羅小金 叢瀟怡 劉效伊 陳婧 胡亮 李高馳 裴元元 冉健 溫麗娟 魏鳳香，2

1廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心（廣東深圳518172）；2遵義醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)教研室（貴州遵義563006）

最常見的性染色體非整倍體異常（sex chromosome aneuploidy，SCA）主要為45，X（特納綜合征）、47，XXY（克氏綜合征）、47，XXX（超雌綜合征）、47，XYY（超雄綜合征）和SCA 嵌合體，其發(fā)病率約為1/400，幾乎是21 三體綜合征發(fā)病率的兩倍［1］。SCA的臨床差異化比較大，大部分存在智力偏低情況，45，X 和47，XXY 相較于47，XXX 和47，XYY，其性腺發(fā)育和生殖能力均較差［2-5］。以往大部分的SCA 病例并不能有效篩檢出來，少數(shù)SCA 病例的檢出主要因妊娠高危（唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)或高齡）行產(chǎn)前診斷偶然性診斷發(fā)現(xiàn)［3］。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（NIPT）技術(shù)是一種高精度篩查方法，在我國主要作為二級篩查方案廣泛應(yīng)用于篩查胎兒非整倍體異常，可以有效篩檢出胎兒SCA 病例［3］。本研究因政府提供公共衛(wèi)生項(xiàng)目支持，NIPT 作為一線篩查技術(shù)對本地區(qū)所有來我院建檔的孕婦提供免費(fèi)篩查，過往大部分不能篩檢出的SCA病例，隨著NIPT 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大量SCA 篩查和診斷結(jié)果呈現(xiàn)在遺傳咨詢醫(yī)師面前，給產(chǎn)前咨詢和診斷工作帶來非常大的困惑和挑戰(zhàn)。本研究對經(jīng)NIPT 篩查和核型確診的125例SCA 病例的產(chǎn)前指征、類型、超聲表現(xiàn)、妊娠選擇及其跟蹤隨訪進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，為將來產(chǎn)前SCA 病例的科學(xué)妊娠提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年12月在我院產(chǎn)科建檔，孕周＞12 周所有選擇NIPT 產(chǎn)前篩查的單胎孕婦，孕婦的產(chǎn)前指征包括低風(fēng)險(xiǎn)妊娠、高齡、唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)、唐氏綜合征篩查臨界值風(fēng)險(xiǎn)及超聲結(jié)果異常。NIPT 檢測指征不包括夫婦一方染色體異常、染色體異常分娩史及1年內(nèi)接受異體輸血者等。孕婦平均年齡為29.6歲，采血時(shí)的平均孕周為16.2 周。所有NIPT 篩查結(jié)果為SCA 高風(fēng)險(xiǎn)者均建議產(chǎn)前咨詢后行羊水穿刺染色體核型分析確診。拒絕產(chǎn)前診斷者，跟蹤隨訪至孕婦正常分娩3 個(gè)月后。

1.2 NIPT 檢測EDTA 抗凝管抽外周血5 mL，6 h內(nèi)用兩步離心法分離血漿：1 600 g 4 ℃離心10 min，取血漿，血漿16 000 g 4 ℃再離心10 min，將血漿存儲至-80 ℃冰柜待提取DNA。取200 mL 血漿提取游離DNA 并純化。建庫、Pooling、標(biāo)簽。BGISEQ-500測序儀進(jìn)行測序。計(jì)算每條染色體的Z值，參照標(biāo)準(zhǔn)化來判斷染色體是否異常。

1.3 羊水染色體分析B超定位輔助羊膜穿刺術(shù)，抽取20 mL 羊水，常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、收獲、制片及G 或N 顯帶染色體核型分析，標(biāo)本使用Leica SL120 全自動核型掃描分析系統(tǒng)，掃描100 個(gè)分裂相，挑選長短適中、分散良好核型計(jì)數(shù)20 個(gè)，分析5 個(gè)，嵌合體及異常核型加倍計(jì)數(shù)至100 個(gè)。核型診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016年人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體系（ISCN 2016）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前SCA病例的檢出與產(chǎn)前指征分布2016年1月 至2019年12月，52 833例單胎妊娠孕婦中檢出SCA 高風(fēng)險(xiǎn)282例，陽性篩檢率為0.53%。除23例SCA 高風(fēng)險(xiǎn)病例產(chǎn)前咨詢后拒絕進(jìn)一步侵入性產(chǎn)前診斷，259例選擇羊水穿刺明確胎兒核型為SCA 病例125例，總的陽性預(yù)測值為48.3%。主要包括21例45，X（16.8%）、41例47，XXY（32.8%）、27例47，XXX（21.6%）、30例47，XYY（24.0%）以及6例嵌合體（4.8%）。見表2、3。125例SCA 病例的產(chǎn)前指征分布為53例（42.4%）為低風(fēng)險(xiǎn)妊娠、37例（29.6%）為高齡（≥35）妊娠、9例（7.2%）為唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)、15例（12.0%）為唐氏綜合征篩查臨界值風(fēng)險(xiǎn)，11例（8.8%）超聲異常（含NT 增厚），見表1。

2.2 產(chǎn)前SCA 病例的妊娠選擇125例SCA 病例中59例（47.2%）選擇繼續(xù)妊娠，66例（52.8%）選擇終止妊娠。終止妊娠病例主要包括17例45，X、32例47，XXY、8例47，XXX、7例47，XYY 和2例嵌合體，其相應(yīng)的終止妊娠率分別為81.0%、78.1%、29.6%、23.3%和33.3%，見表2。

表1 125例SCA 病例的產(chǎn)前指征分布Tab.1 Distribution of SCA for prenatal diagnosis例

2.3 產(chǎn)前SCA病例的妊娠選擇與超聲發(fā)現(xiàn)125例SCA 病例中產(chǎn)前診斷前或后超聲檢查結(jié)果異常18例（14.4%），主要包括12例45，X（57.1%，12/21）、2例47，XXY（4.9%，2/41）、1例47，XXX（3.7%，1/27）、1例47，XYY（3.3%，1/30）和2例嵌合體（33.3%，2/6）。12例45，X 確診超聲結(jié)果異常主要為6例（50.0%）水腫水囊瘤、3例（25.0%）生殖器模糊、1例馬蹄內(nèi)翻足畸形、1例心臟缺陷及1例腹腔積水。2例47，XXY 病例中1例超聲結(jié)果顯示為腸管強(qiáng)回聲和1例法洛四聯(lián)癥。1例47，XXX 病例超聲顯示胎兒室間隔缺損。1例47，XYY 病例超聲顯示胎兒NT = 4.1 mm。2例嵌合體病例中1例超聲顯示胎兒水囊瘤和1例生殖器模糊。超聲結(jié)果未見異常的107例SCA 病例中，50例（46.7%）選擇終止妊娠（5例45，X、30例47，XXY、8例47，XXX、7例47，XYY），57例（53.3%）選擇繼續(xù)妊娠。超聲檢出異常的18例SCA病例中，16例（88.9%）選擇終止妊娠（12例45，X、2例47，XXY 和2例嵌合體），2例（11.1%）選擇繼續(xù)妊娠，見表3。

表2 125例不同類型的SCA 病例的產(chǎn)前診斷妊娠選擇Tab.2 Parental decisions on 125 pregnancies following prenatal diagnosis of SCA例（%）

表3 125例SCA 病例的妊娠選擇與超聲結(jié)果（產(chǎn)前診斷前或后）Tab.3 Parental decisions and ultrasound findings（before of after prenatal diagnosis）of SCA例

2.4 59例SCA 繼續(xù)妊娠病例的妊娠結(jié)局和跟蹤隨訪59例（47.2%，59/125）SCA 病例產(chǎn)前咨詢后選擇繼續(xù)妊娠，主要包括4例45，X（19.0%，4/21）、9例47，XXY（21.9%，9/41）、19例47，XXX（70.4%，19/27）、6例47，XYY（76.7%，23/30）和4例嵌合體（66.7%，4/6）。59例SCA 病例跟蹤隨訪顯示3例孕期超聲異常（2例45，X 和1例47，XXX）而終止妊娠，2例（1例45，X和1例47，XXY）孕期發(fā)生自發(fā)流產(chǎn)，41例（1例45，X、7例47，XXY、13例47，XXX、16例47，XYY 和4例嵌合體）已生育表型正常兒，5例（2例47，XXX 和2例47，XYY）仍在正常妊娠中，8例失訪。見表4。

3 討論

近年來，隨著NIPT 廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩檢21、18 和13 三體綜合征常染色體非整倍體異常，同時(shí)大量的SCA 病例也被有效的檢測出來，雖然其陽性預(yù)測值相對較低（50%～80%）［6］。本研究259例NIPT 篩檢為SCA 高風(fēng)險(xiǎn)病例中接受侵入性產(chǎn)前診斷后，125例（48.3%）確診為SCA，提示NIPT作為一線篩查技術(shù)，可以有效篩檢以往血清學(xué)篩查方法漏篩的產(chǎn)前SCA 病例，其PPV 相對較低的主要原因可能為母體SCA 嵌合和限制性胎盤嵌合體。WANG 等［7］報(bào)道，NIPT 篩檢出的SCA 中8.6%是由于母體性染色體嵌合所導(dǎo)致的。限制性胎盤嵌合體在所有孕婦中的發(fā)病率為1%，而用于NIPT檢測的游離DNA 來源于胎盤，因此NIPT 結(jié)果為SCA 時(shí)，并不能作為診斷結(jié)果直接選擇終止或繼續(xù)妊娠［8］。SCA 類型中又以45，X 的PPV 最低，其部分原因可能為X 染色體GC 含量較低，也有研究認(rèn)為與孕婦年齡有關(guān)［9］。

表4 59例SCA 繼續(xù)妊娠病例的妊娠結(jié)局和跟蹤隨訪Tab.4 Follow up information of SCA without prenatal diagnosis

在NIPT 被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查之前，SCA 的篩查主要是通過血清學(xué)篩查或高齡妊娠行產(chǎn)前診斷偶發(fā)性被篩檢出來［10］。以往的研究顯示，SCA病例的產(chǎn)前指征主要為超聲結(jié)果異常、高齡妊娠、唐篩高風(fēng)險(xiǎn)和NT 增厚等［11-12］。對于45，X 病例，其大部分的產(chǎn)前指征為超聲結(jié)果異常（胎兒水腫），對于其他類型的SCA，其主要產(chǎn)前指征為高齡和唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。本研究基于NIPT 作為一線篩查技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)前篩查，SCA 病例的產(chǎn)前指征相較于之前的研究發(fā)生了巨大改變。本研究數(shù)據(jù)顯示，SCA 病例的主要產(chǎn)前指征為低風(fēng)險(xiǎn)妊娠（42.4%）行NIPT 篩查檢出，其次為高齡妊娠（29.6%）和血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)（19.2%）。提示NIPT 作為一級篩查方案相較于當(dāng)前普遍作為二線篩查方案更能全面有效篩查SCA 病例。與此同時(shí)，隨著SCA 病例被大量篩檢出來，對于當(dāng)前的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前咨詢策略提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

本研究核型確診的125例SCA 病例中，產(chǎn)前診斷前或后檢出超聲結(jié)果異常18例（14.4%）。本研究顯示45，X 產(chǎn)前超聲異常率（57.1%，12/21）最高，而47，XXX、47，XXY 和47，XYY 并未檢出顯著超聲異常結(jié)果，提示NIPT 篩查或核型診斷為45，X 時(shí)，應(yīng)結(jié)合超聲檢測結(jié)果進(jìn)行產(chǎn)前診斷分析。研究發(fā)現(xiàn)，超聲異常的SCA 病例孕婦更傾向于選擇終止妊娠，尤其45，X 和47，XXY 同時(shí)伴有比較嚴(yán)重的生殖問題［5，15］。本研究結(jié)果顯示所有45，X 和47，XXY 病例超聲結(jié)果異常均選擇了終止妊娠，但同時(shí)也顯示45，X 和47，XXY 病例即使超聲結(jié)果正常，亦有大部分孕婦因擔(dān)心胎兒潛在的臨床表型、智力發(fā)育和生殖能力問題而選擇終止妊娠。研究發(fā)現(xiàn)，超聲正常的SCA 病例中，孕婦年齡和是否存在不良妊娠史亦影響孕婦妊娠選擇，高齡和多次不良妊娠史的孕婦更傾向于冒險(xiǎn)選擇繼續(xù)妊娠，對SCA 胎兒持有更加謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度［4，16］。

125例確診SCA病例中共66例（52.8%，66/125）選擇終止妊娠。與早期國內(nèi)的研究結(jié)果差異比較大，有研究顯示2008年SCA 病例終止妊娠率為96%，2013年的SCA 終止妊娠率為84%［4，17］，顯示SCA 妊娠終止率有明顯下降的趨勢。但仍明顯高于本研究的52.8%。該研究指出2016年“二孩政策”之前，夫婦寧愿選擇終止妊娠也不愿接受潛在風(fēng)險(xiǎn)的SCA“一孩”，而2016年之后，夫婦選擇繼續(xù)妊娠SCA 胎兒的意愿逐漸增加。LAM 等［18］研究指出，香港1994-2014年SCA 的總?cè)焉锝K止率為55.6%，與本研究相近，該研究認(rèn)為過往對于SCA的部分研究報(bào)道存在誤解和歪曲，導(dǎo)致了SCA 病例的高終止妊娠率。本研究顯示，影響SCA 妊娠選擇的主要因素為SCA 的類型和超聲結(jié)果是否正常，45，X（81.0%）和47，XXY（78.1%）的妊娠終止率明顯高于47，XXX（29.6%）和47，XYY（33.3%），SCA嵌合體病例的妊娠選擇主要依據(jù)異常SCA 的嵌合病例和是否存在超聲異常［19-20］。研究表明，孕婦年齡、不良生育史、受教育程度及家庭經(jīng)濟(jì)條件等亦是影響妊娠選擇的主要因素［14，21-22］。

本研究59例被確診為SCA 病例后選擇繼續(xù)妊娠。4例選擇繼續(xù)妊娠的45，X 病例中2例隨后超聲檢出異常終止妊娠，1例發(fā)生自發(fā)流產(chǎn)，進(jìn)一步說明NIPT 提示45，X 時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇產(chǎn)前診斷和定期超聲監(jiān)測，且預(yù)后較差。55例（47，XXY、47，XXX、47，XYY 和嵌合體）病例中，40例（72.7%，40/55）均已生育表型正常兒，提示上述類型SCA無論是孕期還是胎兒出生后都無特殊超聲表現(xiàn)或臨床表型。8例失訪病例中5例孕婦拒絕跟蹤隨訪，部分孕婦表示嬰兒各方面都很正常，不想生活被打擾，提示失訪病例中大部分都生育了表型正常兒，且對SCA 結(jié)果持有比較謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度［23］。本研究主要局限在于雖然NIPT 篩查病例數(shù)據(jù)量大，但SCA 的病例數(shù)仍然相對不足，以及跟蹤隨訪數(shù)據(jù)不夠全面，這也是本項(xiàng)目今后著重的研究方向。

綜上，本研究證實(shí)，NIPT 作為一線篩查技術(shù)可以更全面有效的篩檢SCA 病例，47，XXX、47，XXY和47，XYY 的PPV 高于45，X。孕婦夫婦對于47，XXX 和47，XYY 比較謹(jǐn)慎樂觀，傾向于選擇繼續(xù)妊娠，而45，X 和47，XXY 則更傾向于選擇終止妊娠。不同類型的SCA 和是否存在超聲異常是影響孕婦妊娠選擇的主要因素。因此，產(chǎn)前診斷工作中非常有必要為SCA 孕婦提供詳細(xì)科學(xué)的產(chǎn)前咨詢，盡可能讓孕婦作出正確的妊娠選擇。