鐘煒祥 韋晰鳳

1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科（江西贛州341000）；2贛州市婦幼保健院（江西贛州341000）

肺癌已成為我國癌癥相關(guān)發(fā)病率和病死率第1 的惡性腫瘤，80%～85%的肺癌屬于非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），后者主要包括肺腺癌（lung adenocarinoma，LADC）和肺鱗狀細(xì)胞 癌（lung squamous cell carcinoma，LSQCC）。NSCLC 的治療目前已跨入個體化靶向精準(zhǔn)治療的時代，以表皮生長因子受體（EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）、C-ros 原癌基因1-受體酪氨酸激酶（ROS1）融合基因作為分子靶點(diǎn)的靶向藥物（如吉非替尼［1］、厄洛替尼［2］、克唑替尼［3］等）針對性強(qiáng)、療效可靠、不良反應(yīng)輕，極大地改善了患者的預(yù)后。融合基因變異也因此成為了當(dāng)前肺癌分子靶向治療研究的熱點(diǎn)。

轉(zhuǎn)染時發(fā)生重排（rearranged during transfection，RET）融合基因是在NSCLC 患者中繼EGFR、ALK等基因之后發(fā)現(xiàn)的新型突變基因，研究［4］表明RET 融合基因可能是EGFR、ALK、ROS1 均未突變肺癌患者的主要發(fā)病途徑，抑或是此類NSCLC患者致病的新靶點(diǎn)。目前，高選擇性RET 抑制劑BLU-667 和LOXO-292 均取得了重大突破，值得期待。

表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）的出現(xiàn)使LADC 的靶向治療成為現(xiàn)實(shí)。但由于LSQCC 的EGFR 突變和ALK、ROS1 重排率低，除了傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療外，目前仍缺乏有效的靶向治療。因此，積極致力于LSQCC 的相關(guān)驅(qū)動基因的研究，找尋潛在的治療靶點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)LSQCC 患者的個體化靶向精準(zhǔn)治療。成纖維細(xì)胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）作為LSQCC 中突變頻率最高的酪氨酸激酶家族基因［5］，F(xiàn)GFR 基因融合后，細(xì)胞的FGFR 激酶區(qū)活性增強(qiáng)［6］，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤的產(chǎn)生和發(fā)展。研究［7］亦表明，F(xiàn)GFR 抑制劑可以抑制FGFR3-TACC3融合基因的酪氨酸激酶活性。因此，F(xiàn)GFR 融合基因，特別是FGFR3-TACC3 已成為LSQCC 切實(shí)可行的治療靶點(diǎn)，有望LSQCC 靶向治療的新方向。

2019年ASCO年會上公布了高選擇性RET 抑制劑BLU-667 的最新研究成果和FGFR-TACC 融合基因圖譜，受到廣泛關(guān)注。本文圍繞RET、FGFR基因的生物學(xué)特性，NSCLC 中RET、FGFR 基因融合的臨床病理特征和RET、FGFR 抑制劑在NSCLC靶向治療中的應(yīng)用前景進(jìn)行綜述。

1 RET 融合基因

1.1 RET 基因的生物學(xué)特性RET 基因是在NSCLC 患者中繼EGFR、ALK 等基因之后發(fā)現(xiàn)的新型突變基因，位于第10 號染色體（10q 11.2），長約60 kb，含21 個外顯子，編碼RET 蛋白，后者是由1 143 個跨膜氨基酸殘基構(gòu)成的蛋白聚合體，屬于酪氨酸激酶（TK）受體。作為RET 蛋白的配體，膠質(zhì)細(xì)胞衍生的神經(jīng)營養(yǎng)因子家族（包括GDNF、NINneuturin、ART artimin、PSP persephin）通過糖基化的磷脂酰錨定蛋白與RET 蛋白結(jié)合，使后者的酪氨酸激酶區(qū)出現(xiàn)磷酸化，進(jìn)而激活下游包括磷脂酶C、磷脂酰肌醇3-激酶和RAS/有絲分裂原激活蛋白激酶途徑等多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［8］，最終調(diào)節(jié)細(xì)胞生存和誘導(dǎo)細(xì)胞增生。

RET 基因的融合突變是通過第10 號染色體上的臂間倒位并致RET 基因斷裂，結(jié)合其他基因發(fā)生重組，最終形成新的融合基因，后者可直接導(dǎo)致酪氨酸酶自身活化，自發(fā)向細(xì)胞內(nèi)傳遞信息，最終誘使細(xì)胞增殖過度并生成腫瘤。

1.2 NSCLC 中RET 基因融合的臨床病理特征RET 融合基因于2012年在NSCLC 中首次發(fā)現(xiàn)，發(fā)生概率維持在1%～2%［9-11］。CONG 等［9］通過檢索The PubMed，SpringerLink 等數(shù)據(jù)庫入組了13 篇論文，納入8 859 個病例，檢測出169例RET 融合基因，陽性表達(dá)率為1.91%，其中121例為KIF5BRET，后者多為女性且相對年輕（＜60 歲）。同時指出RET 基因融合在非吸煙LADC 患者中常見。自發(fā)現(xiàn)以來，RET 融合基因被認(rèn)為與其他突變基因相互排斥，但越來越多研究［12-13］證實(shí)RET 融合基因可與EGFR、MAP2K1、CTNNB1、AKT1、TP53、SETD2 及MET 擴(kuò)增等基因變異共存，LU 等［13］還指出合并TP53 突變的RET 基因融合NSCLC 患者OS更短。此外，有研究表明RET 基因融合可能是導(dǎo)致一代EGFR-TIKs［14］和Osimertinib［15］（三代EGFRTIKs）獲得性耐藥的機(jī)制之一。

RET 基因在NSCLC 能與多種異源上游伴侶基因發(fā)生融合［16］，其中KIF5B-RET 型最常見，其次為CCDC6-，其余為RET少見融合類型。目前在NSCLC中至少發(fā)現(xiàn)了23 種少見的RET 融合類型［17-27］。

1.3 RET 抑制劑在NSCLC 靶向治療中的應(yīng)用前景目前尚無特異性的RET 抑制劑上市，但一些多靶點(diǎn)抑制劑（MKIs）可以覆蓋RET 基因融合靶向治療。根據(jù)MKIs 的作用機(jī)制不同分為：可與活化的RET 激酶結(jié)合的Ⅰ型抑制劑（vandetanib 和sunitinib）和與非活化的RET 激酶結(jié)合的Ⅱ型抑制劑（cabozantinib、sorafenib、ponatinib 等）。

表1列出了單一MKI 在晚期預(yù)處理的RET 基因融合NSCLC 中的Ⅱ期單臂臨床試驗(yàn)，Sorafenib研究中入組3例患者，其中1例穩(wěn)定（SD），2例進(jìn)展（PD），沒有表現(xiàn)出明顯的療效；Cabozantinib、Vandetanib、Lenvatinib 在RET 基因融合晚期NSCLC患者中的客觀緩解率（ORR）為16%～53%，中位無進(jìn)展生存期（mPFS）為（4.5～7.3）個月，均劣于針對EGFR/ALK/ROS1 驅(qū)動基因抑制劑（在EGFR/ALK/ROS1 陽性的NSCLC 患者中［28-30］，其對應(yīng)抑制劑治療的ORR分別為56%～85%、65%～90%、65%～85%，mPFS 分別為（9.2～13.7）、（8～11）、（9.3～19.3）個月。其中，Vandetanib 的兩個Ⅱ期臨床試驗(yàn)來自日本和韓國，發(fā)現(xiàn)CCCD6-RET 病例接受Vandetanib 治療可獲得比KIF5B-RET 更高的ORR。2017年，一項(xiàng)全球多中心的回顧性研究［16］分析了RET 基因融合晚期NSCLC 患者接受多種MKIs 治療的效果，結(jié)果顯示Cabozantinib、Vandetanib、Sunitinib 治療組的ORR 分別為37%、18%及22%，mPFS分別為3.6、2.9、2.2 個月，mOS 分別為4.9、10.2、6.8 個月；而在Sorafenib、Alectinib、Ponatinib、Regorafenib 治療組均未見完全或部分緩解的病例。這些研究結(jié)果表明目前常見的靶向RET 基因的MKIs 療效有限，考慮可能同時存在MDM2 擴(kuò)增［31］或RET S904F 突變［32］或守門突變V804M/L［33］等因素，進(jìn)而導(dǎo)致MKIs 獲得性耐藥，有待進(jìn)一步考證。此外，Alectinib（NCT03131206 和UMIN000020628），sunitinib（NCT01829217）、ponatinib（NCT01813734）及Apatinib（NCT02540824）等MKIs 正在進(jìn)行Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗(yàn)，期待它們最終的研究結(jié)果。

新型高選擇性RET 抑制劑BLU-667 和LOXO-292 應(yīng)運(yùn)而生并取得了重大突破。目前針對BLU-667 和LOXO-292 正在進(jìn)行兩個Ⅰ期臨床試驗(yàn)：ARROW（NCT03037385）和LIBRETTO-001（NCT03 157128），2018年研究者分別在ASCO 和AACR年會上公布了前期結(jié)果：LOXO-292 的ORR 為68%，BLU-667 的ORR 為50%［38-39］。在2019 ASCO年會上，研究者更新了ARROW 研究中BLU-667 治療RET 融合陽性NSCLC 患者的進(jìn)一步研究［40］結(jié)果，在48例有可測量病灶且至少進(jìn)行過一次隨訪評估的患者中，ORR 為58%（1例完全緩解（CR），27例部分緩解（PR），18例SD，2例PD，疾病控制率（DCR）為96%（46/48）；在既往接受過鉑類化療的35例患者中，其ORR 高達(dá)60%（1例CR，20例PR，14例SD），DCR 為100%。Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，LOXO-292和BLU-667在RET 融合陽性晚期NSCLC患者中具有強(qiáng)效、持久和廣泛的抗腫瘤活性，除了常見的KIF5B-RET，對各種潛在的RET 耐藥變異如CCDC6-RET 融合、RET 點(diǎn)突變C634W、M918T、V804L/M等均有很好的抑制［39，41］。二者入腦能力很強(qiáng)，對顱腦轉(zhuǎn)移瘤有效，而且耐受性良好，均獲得FDA“突破性療法”認(rèn)定，是目前精準(zhǔn)靶向治療的選擇。

表1 晚期預(yù)處理的RET 重排的NSCLC 中單一MKI 的Ⅱ期臨床試驗(yàn)Tab.1 Ⅱphase clinical trials of single MKI in advanced RET-positive NSCLC pre-treated

2 FGFR 融合基因

2.1 FGFR 基因的生物學(xué)特性FGFR 屬于一類跨膜酪氨酸激酶受體家族（由胞外區(qū)，跨膜區(qū)及具有TK 的胞內(nèi)區(qū)構(gòu)成），為單鏈糖蛋白分子［相對分子質(zhì)量為（1.1～1.5）×105］，一共包括FGFR1、FGFR2、FGFR3、FGFR4 及FGFRL1（其中，F(xiàn)GFR1-4 具有酪氨酸激酶區(qū)域，F(xiàn)GFRL1 無蛋白酪氨酸激酶區(qū)域）。成纖維細(xì)胞生長因子（FGFs）是FGFRs 的配體，目前已發(fā)現(xiàn)23 個FGFs（FGF1-FGF23）。FGFRs依賴于細(xì)胞表面的核心結(jié)合位點(diǎn)HSPG 結(jié)合FGFs形成二聚體，F(xiàn)GFR 胞內(nèi)區(qū)TK 殘基接著發(fā)生磷酸化，進(jìn)而激活Ras-Raf-Mapk、P13K-Akt、Stats 和PLCr 四條主要下游信號通路產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)［42］，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移瘤的增長。

2.2 NSCLC 中FGFR 融合基因的臨床病理特征縱覽近5年有關(guān)NSCLC 中FGFR 基因融合的相關(guān)文獻(xiàn)［43-46］，F(xiàn)GFR1-4 基因融合在NSCLC 中的發(fā)生概率維持在0.1%～1.3%，至少發(fā)現(xiàn)20 種不同的FGFR 融合形式，其中FGFR3-TACC3 是最常見的融合類型。蔡修宇教授在2019年ASCO年會上報道了一項(xiàng)亞洲人群NSCLC 中FGFR-TACC 融合基因融合譜的研究，在2 743例NSCLC 中發(fā)現(xiàn)FGFRTACC 融合16例（0.58%），其中1例FGFR1-TACC1，3例FGFR2-TACC2，12例FGFR3-TACC3 融合。蔡修宇教授認(rèn)為FGFR-TACC融合作為NSCLC 的一個亞型，可能對FGFR 抑制劑（如AZD4547 等）具有潛在的臨床獲益可能。此外，王磊等［45］指出，F(xiàn)GFR融合基因在LSQCC 組陽性率高達(dá)3.4%，好發(fā)于腫瘤最大徑＞3 cm 的男性吸煙患者。此與以往靶基因突變多好發(fā)于不吸煙女性LADC 患者不同，為LSQCC 的靶向治療帶來了新的思路。

2.3 FGFR 抑制劑在NSCLC 靶向治療中的應(yīng)用前景目前亦無選擇性的FGFR 抑制劑上市，針對FGFR 基因?yàn)榘悬c(diǎn)正處在試驗(yàn)研究的的藥物主要包括3 類：選擇性FGFR 抑制劑、FGF-FGFR 結(jié)合抑制劑（FP-1039/GSK3052230）和非選擇性多靶點(diǎn)FGFR 抑制劑（Nintedanib、Dovitinib 等），其中選擇性FGFR 抑制劑主要包括AZD4547（FGFR1-3 抑制劑）、BGJ398（FGFR1-3 抑制劑，對FGFR1 的抑制活性最強(qiáng)）、LY2874455（FGFR1-4 抑制劑）和JNJ-42756493（即Erdafitinib，針對FGFR1-4 的多靶點(diǎn)TKI）。

表2列出了FGFR 抑制劑在晚期NSCLC 中進(jìn)行的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果表明AZD4547、BJG398、Nintedanib 及Divotinib 均對FGFR 變異（特別是FGFR1 擴(kuò)增）NSCLC（特別是LSQCC）表現(xiàn)出一定的抗腫瘤活性，ORR 維持在8%～11.5%。其中，在針對Nintedanib 治療晚期NSCLC 多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)LUME-lung1 中，一線治療后9 個月內(nèi)的LADC 患者采用Nintedanib 聯(lián)合多西他賽治療方案的OS 明顯比對照組更長，研究者指出Nintedanib 聯(lián)合多西他賽治療方案可作為含鉑雙藥一線化療后進(jìn)展的晚期NSCLC，特別是LADC患者的一個行之有效的二線治療方案選擇。此外，針對FGFR 抑制劑的臨床試驗(yàn)如（AZD454，Ⅱ～Ⅲ期）NCT02154490、（BGJ398，Ⅰ期）NCT01697605、（Erdafitinib，Ⅱ期）NCT02699606、（FP-1039，Ⅰ期）NCT01604863；（FP-1039，Ib 期）NCT01868022）、（Dovitinib，Ⅱ期）NCT01676714 等正在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待。

作為FGFR基因常見的變異類型，F(xiàn)GFR基因融合后，細(xì)胞的FGFR激酶區(qū)活性增強(qiáng)［6］，HARSHNIRA等［51］對比了FGFR 抑制劑AZD4547 和JNJ42756493對NIH3T3 細(xì)胞系中FGFR-TACC3 融合基因的治療效果，發(fā)現(xiàn)1 000 nmol/L的JNJ42756493對于這種細(xì)胞的增殖具有較強(qiáng)的抑制作用；CAPELLETTI 等［52］利用濃度遞增的BGJ398、Ponatinib 處理含有FGFRTACC3融合的Ba/F3細(xì)胞，均能有效抑制后者生長；PERERA 等［53］發(fā)現(xiàn)Erdafitinib 在體內(nèi)的抗腫瘤活性在FGFR 基因融合模型中最突出，高于FGFR 基因擴(kuò)增模型。目前對于FGFR基因融合的靶向研究絕大多數(shù)處在臨床前試驗(yàn)階段，現(xiàn)有的研究表明FGFR 抑制劑可以抑制FGFR3-TACC3 融合基因的酪氨酸激酶活性［7］。因此，F(xiàn)GFR 融合基因，特別是FGFR3-TACC3 融合類型確實(shí)是可行的治療靶標(biāo)，且可能相較其他FGFR 突變具有更靈敏的FGFR 靶向治療位點(diǎn)。

表2 針對FGFR 抑制劑治療NSCLC 的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)Tab.2 Ⅰ～Ⅲphase clinical trials of FGFR inhibitors in NSCLC

3 NSCLC 中融合基因的檢測方法

迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)檢測融合基因的特異性方法，常用的檢測方法包括熒光原位雜交（FISH）、免疫組化（IHC）、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR），其中FISH 已獲FDA 批準(zhǔn)用于在NSCLC 患者中檢測ALK 融合。表3列舉了基因融合或融合蛋白的常用分子診斷各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

此外，二代測序（next generation sequencing，NGS）對于近年來NSCLC 的分子診斷具有革命性的意義，具有高通量、自動化、低成本的特征，能夠一次性同時檢測EGFR、ALK、ROS1、RET 及FGFR等多個基因變異，同時鑒別出已知和未知的突變類型，檢測敏感性高于一代測序，可以檢測基因1%的低頻突變。

表3 免疫組織化學(xué)、熒光原位雜交和即時熒光定量PCR（RT-PCR）檢測方法的比較Tab.3 Comparison of detection methods in immunohistochemistry，fluorescence in situ hybridization and real-time fluorescence quantitative PCR（RT-PCR）

以上檢測方法，特別是NGS 為臨床試驗(yàn)研究提供技術(shù)保障。但由于NGS 技術(shù)的復(fù)雜性，NGS質(zhì)量體系的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化成為目前NGS 在臨床常規(guī)開展的瓶頸，而且NGS 的收費(fèi)還比較高，暫不推薦臨床常規(guī)使用NGS 檢測肺癌各靶向基因。

針對EGFR、ALK、ROS1 均未突變NSCLC 患者的靶向治療是目前臨床亟待解決的重點(diǎn)問題，深入研究RET、FGFR 等少見突變基因在NSCLC 中的靶向作用機(jī)制，是未來RET、FGFR 等少見突變基因變異的NSCLC 患者靶向治療的新思路，有利于EGFR、ALK 基因抑制劑耐藥后再次靶向治療的靶位尋找。隨著個體化精準(zhǔn)治療模式的廣泛應(yīng)用和NGS 技術(shù)的快速發(fā)展，對NSCLC 患者進(jìn)行驅(qū)動基因檢測是精準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)，常規(guī)檢測RET、FGFR 等少見突變基因在NSCLC 的診治中或?qū)⒊蔀榕R床診斷共識，指導(dǎo)肺癌的分子靶向治療，篩選出獲益的靶向治療人群，實(shí)現(xiàn)個體化精準(zhǔn)治療。期待L0XO-292 和BLU-667Ⅰ期臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果，盡快進(jìn)行Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)并最終獲批應(yīng)用于臨床，給RET 重排NSCLC 患者帶來積極的生存獲益，彌補(bǔ)RET 融合變異NSCLC 現(xiàn)存治療的空白；期待隨著對FGFR 融合基因靶向作用機(jī)制的深入研究并開發(fā)出更多高選擇性FGFR 抑制劑，從而使LSDCC 的靶向治療也能像LADC 一樣占據(jù)著舉足輕重的作用，真正地為NSCLC 患者的個體化靶向治療帶來福音。