強軍濤 和建武

銅川市人民醫(yī)院重癥科727000

呼吸循環(huán)系統(tǒng)共同受累是重癥呼吸ICU 患者的常見癥狀,主要表現(xiàn)為急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定［1-2］?？焖儆行У卦\斷病因是早期制定正確治療方案的前提。由于X 線、CT 及肺動脈血管造影、Swans-Gans導管及PiCCO 監(jiān)測等傳統(tǒng)影像學檢查或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測手段存在轉運風險高、耗時長等缺點,因此臨床診斷的信息及時性較差。故而重癥超聲快速管理方案的臨床診斷價值才備受關注。為此,本研究在借鑒北京協(xié)和醫(yī)院PCUM 方案［3］的基礎上,對98例急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定患者的病因診斷使用了重癥超聲快速管理方案,分析了重癥超聲快速管理方案對急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的病因診斷價值,詳細結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取銅川市人民醫(yī)院急救中心2017年3月至2018年11月收治的98例急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定住院患者作為研究對象。其中男52 例,女46 例,年齡范圍為51～77 歲,年齡(54.35±12.34)歲。急性生理與慢性健康評分為(31.45±11.37)分。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者59例,合并高血壓者54例,合并糖尿病者79例,合并COPD 者46 例。臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難者52例,血流動力學不穩(wěn)定者14例,呼吸困難合并血流動力學不穩(wěn)定者32例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

呼吸困難病例納入標準［4］:滿足以下 (1)及血流動力學不穩(wěn)定標準(5)、(6)、(7)任意1項,或以下(2)、(3)、(4)任意2項。(1)主觀上感覺呼吸困難,或空氣不夠用;(2)客觀上有鼻翼扇動、呼吸肌輔助參與呼吸或呼吸頻率、節(jié)律、深度改變(包括機械通氣); (3)PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)或PaCO2＞50 mm Hg;(4)氧合指數(shù)＜300 mm Hg。血流動力學不穩(wěn)定病例納入標準:(1)存在循環(huán)波動誘發(fā)原因;(2)意識障礙; (3)脈搏＞100 次/min,或脈搏無法觸到;(4)四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓呈陽性,指壓充盈時間＞2 s,皮膚出現(xiàn)花紋,黏膜蒼白或發(fā)紺,無尿或尿量＜30 ml/h; (5)收縮壓＜80 mm Hg; (6)原發(fā)高血壓并收縮壓下降超過30%;(7)脈壓差值＜20 mm Hg。

病例排除標準:(1)胸廓嚴重畸形者;(2)大量皮下氣腫而無法行肺部及心臟超聲者;(3)放棄治療者。

1.2 方法 實施重癥超聲快速管理方案 (包括心臟超聲和肺部超聲),見圖1。心臟超聲內(nèi)容包括劍突下四腔、心尖四腔、胸骨旁長軸及短軸切面,劍突下下腔靜脈,右側腹部腋中線經(jīng)肝觀察下腔靜脈。然后結合其他臨床資料評估腔室內(nèi)徑,室壁厚度,左、右心功能,容量狀態(tài)及反應性,胸腔及雙側肺臟狀態(tài),明確病因并制定治療方案。

圖1 重癥超聲快速管理方案流程

1.3 超聲影像診斷標準［5］(1)肺實變和肺不張:有類似肝樣組織結構樣征,塊狀組織碎片征,以及支氣管充氣征;以纖維支氣管鏡為金標準。(2)ARDS:B線非勻齊分布,胸膜線異常,前壁胸膜下實變,正常性肺實質(zhì),肺滑動征減弱或消失;結合臨床及實驗室檢查確診。 (3)氣胸:B線、胸膜滑動征消失,出現(xiàn)肺點;以多層螺旋CT及胸腔穿刺確診。(4)急性肺水腫:B線彌漫勻齊分布,下腔靜脈固定增寬,左心舒張末面積增加;結合臨床及CT 確診。 (5)肺栓塞:A 線,D 字征,右室增大,肺動脈栓塞;結合臨床、增強CT或數(shù)字減影血管造影確診。(6)心包填塞:有心包積液,下腔靜脈固定增寬,右心房收縮期受壓,右心室舒張期受壓;以臨床癥狀、多層螺旋CT 及心包穿刺確診。(7)低血容量休克:乳頭肌 “Kiss”征,下腔靜脈纖細隨呼吸變異度大,左心收縮增強、舒張末面積明顯減小;以臨床癥狀、體征及相關檢查確診。(8)分布性休克:下腔靜脈增寬或正常,左心、右心功能增強或正常,左心收縮末面積減小、舒張末面積正常;以臨床癥狀、體征及相關檢查確診。(9)心源性休克:左心彌漫收縮功能降低,左心節(jié)段性收縮功能降低;以臨床癥狀、體征及相關檢查確診。(10)梗阻性休克:突發(fā)大面積肺栓塞,心包填塞,瓣膜形態(tài)損毀,流出道梗阻;以臨床癥狀、體征及相關檢查確診。

1.4 觀察指標 觀察并記錄呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定、呼吸困難合并血流動力學不穩(wěn)定患者的初步診斷時間、初始正確治療時間、確定診斷時間、初始診斷正確率、啟動其他診斷時間及其他專業(yè)會診時間,然后再計算所有患者總的初步診斷時間、初始正確治療時間、確定診斷時間、初始診斷正確率、啟動其他診斷時間及其他專業(yè)會診時間。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例或率表示,計量資料以x-±s表示。

2 結果

52例呼吸困難患者的病因分布為:ARDS 15例,急性肺水腫12例,急性肺栓塞5例,肺間質(zhì)病變6例,肺實變9例,氣胸2例,大量胸腔積液3例。14例血流不穩(wěn)定患者的病因分布為:分布性休克5例,心源性休克3例,低血容量休克3例,梗阻性休克3例。32例呼吸困難合并血流動力學不穩(wěn)定患者的病因分布為:急性肺水腫7例,急性肺栓塞4例,肺實變4例,氣胸2例,分布性休克7例,心源性休克6例,低血容量休克1例,梗阻性休克1例。

實施重癥超聲快速管理方案后,患者的總計初步診斷時間為 (15.03±6.31)min,初始正確治療時間為(34.55±14.12)min,確定診斷時間為(66.55±16.88)min,初始診斷正確率為91.84%,啟動其他診斷時間為 (45.67 ±13.11)min,其他專業(yè)會診時間為 (108.33±33.19)min。見表1。

表1 重癥超聲快速管理方案的診斷時間及正確率

重癥超聲快速管理方案的診斷正確率、敏感度和特異度見表2。

表2 重癥超聲快速管理方案對急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的診斷價值分析 (%)

3 討論

呼吸困難和血流動力學不穩(wěn)定是急診常見危重癥,占急診的3.5%［6］,主要有心源性、肺源性、血液系統(tǒng)及精神神經(jīng)源性等病因［7-8］。由于病因多元,因此臨床上對患者進行早期病因診斷尤為重要。超聲作為潛在的21世紀另一個 “聽診器”［9］,尤其是針對肺、心臟、腹部及血管的便攜式超聲的發(fā)展,臨床急癥的快速診斷將日漸成為現(xiàn)實。按照Lichtenstein等［10］的觀點,超聲是明確呼吸衰竭病因的首要診斷手段,其次是急性循環(huán)衰竭、心臟停搏、ARDS及靜脈置管等。對于ICU 患者呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的診斷,X 線的診斷敏感度基本在28%～79%之間,而超聲的診斷敏感度則超 過80%,有 臨 床 報 道 為82% ～98%［11-12］。Manno等［13］的研究也證實,ICU-sound無法判斷呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定這類重癥的病因,漏診率和誤診率都比較高。

本研究使用重癥超聲快速管理方案,其對呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的病因諸如ARDS、急性肺水腫、急性肺栓塞、肺實變、分布性休克和心源性休克的診斷正確率超過80%,敏感度超過86%,特異度超過93%。這對于原因極其復雜的呼吸循環(huán)受累的診斷來講,其應用價值凸顯無疑。在本研究中,使用重癥超聲快速管理方案,可以對急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定在 (15.03±6.31)min內(nèi)進行初步診斷,而且診斷正確率高達91.84%。這與傳統(tǒng)的肺部超聲BLUE 方案相比,其初步診斷時間至少要快3 min。最為重要的是,使用重癥超聲快速管理方案,其初始正確治療時間可以提早到 (34.55±14.12)min。BLUE 方案不僅不能將正確治療時間提早到如此短時間,而且其單純使用還無法發(fā)現(xiàn)諸如急性肺水腫、心包填塞、急性左心衰竭等因循環(huán)所致的呼吸困難。這主要是因為重癥超聲快速管理方案中加入了心肌、瓣膜、心包等心臟功能和結構的評價手段,以及對循環(huán)容量狀態(tài)的評價方法,從而在診斷過程中增加了不同病情信息之間的交叉驗證,故而能在第一時間明確診斷不同病因,從而針對性地制定出合理的治療方案。雖然Sekiguchi等［14］制定的CCUS方案也能有效地鑒別心源性肺水腫和ARDS引起的呼吸困難,但其病因診斷所覆蓋的范圍還不及本研究中借鑒于北京協(xié)和醫(yī)院的PCUM 方案。

對于單純血流動力學不穩(wěn)定患者而言,傳統(tǒng)使用的FATE方案［15］基本只用于評估循環(huán)狀態(tài)和指導治療方案制定,很少用在初步診斷病因上。重癥超聲快速管理方案相較于FATE 方案,初步診斷時間更短,診斷正確率也更高。最為重要的是,重癥超聲快速管理方案對患者肺部的評估更全面。對于呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定這類包括ARDS、肺實變、急性肺水腫、急性肺栓塞、心源性休克及分布性休克等復雜病因的危重癥,Alrajhi等［16］認為無創(chuàng)、可重復的肺部超聲對氣胸、肺實變、超聲間質(zhì)綜合征、胸腔積液和肺挫傷具有很高的診斷和治療指導價值。對于呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定這種多病因的急癥,提高病因診斷正確率和減少診斷時間的方式是多維度監(jiān)測信息的交叉驗證,多器官(心臟、肺、下肢靜脈等)聯(lián)合超聲診斷的敏感度和特異度要明顯高于單一器官診斷。Nazerian等［17］研究證實,多器官聯(lián)合超聲診斷急性大面積肺栓塞的敏感度明顯高于單一器官超聲診斷。Wetterslev等［18］研究證明,對血流動力學不穩(wěn)定患者,重癥超聲快速管理方案可以快速地提供心腔大小、心臟收縮及舒張功能、室壁厚度、下腔靜脈纖細或者擴張固定等相關重要信息,從而大大提升容量狀態(tài)和反應性評估的正確性。而且劉大為等［19］通過研究證實,其對窄化休克等的診斷與PiCCO 的監(jiān)測結構具有非常好的一致性。在臨床上,COPD 與肺栓塞的超聲診斷均有A 線伴肺滑動征,曾軍［20］認為需要聯(lián)合心臟和靜脈血管超聲才能進行鑒別診斷。氣胸患者超聲一般都會出現(xiàn)A線,但皮下氣腫和胸膜粘連也同樣伴有A 線及肺滑動征消失征象,要對氣胸進行確診,Cavayas等［21］認為需要檢查到肺點。

重癥超聲快速管理方案具有快速、無創(chuàng)、床旁便利性和可重復性等優(yōu)點,對于呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定這類病因繁復的ICU 危重癥,其有利于多維度獲取診斷信息,從而可以根據(jù)不同器官的超聲信息進行交叉驗證,提高臨床診斷的正確率。總之,重癥超聲快速管理方案對ICU 患者急性呼吸困難或血流動力學不穩(wěn)定的病因診斷正確率、敏感度、特異度較高,能節(jié)省早期病因判斷及治療方案制定、評估、選擇的時間,值得臨床予以推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突