張琪棋，張 晶

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250014)

《針灸大成》成書于明萬歷年間，由明·楊繼洲所著。楊繼洲根據(jù)家傳的《衛(wèi)生針灸玄機秘要》，參考明代以前20余種針灸學(xué)著作，并結(jié)合自己針灸臨床經(jīng)驗編成此書。全書共10卷，內(nèi)容涉及經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸臨床、名家及楊氏醫(yī)案、小兒按摩等多個方面，并記載《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝八十一難經(jīng)》及歌賦等經(jīng)典醫(yī)籍中的針灸學(xué)內(nèi)容，是繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》后針灸學(xué)術(shù)的又一大總結(jié)，是學(xué)習(xí)研究針灸的重要參考著作，對后世有著深遠的指導(dǎo)意義。

月經(jīng)病是婦科最常見的疾病，與女性的生活和健康密不可分。中醫(yī)手段治療月經(jīng)病在臨床有較好的療效。韓繼紅[1]等對比40例針灸和常規(guī)西藥治療月經(jīng)不調(diào)的有效率和不良問題發(fā)生率，得出實驗組(中醫(yī)針灸)出現(xiàn)不良問題的人數(shù)僅占實驗組總?cè)藬?shù)的5.00%，對照組(單純西藥)出現(xiàn)不良問題的人數(shù)占對照組總?cè)藬?shù)的35.00%，實驗組(中醫(yī)針灸)的有效率為85.00%,對照組(單純西藥)的有效率為50.00%。由此可見，針灸治療月經(jīng)病具有療效好、不良反應(yīng)少的特點。因此，《針灸大成》作為針灸發(fā)展史上的一本重要專著，對書中治療月經(jīng)病的取穴思路和治療方法進行歸納分析，對后世治療月經(jīng)病有著重要意義。鑒于此，本文全面總結(jié)分析《針灸大成》一書中治療月經(jīng)病的取穴規(guī)律和治療方法，以期為臨床治療月經(jīng)病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]所述，月經(jīng)病包括月經(jīng)不調(diào)、崩漏、痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)前后諸證和絕經(jīng)前后諸證等。手動查閱《針灸大成》[3]中有關(guān)月經(jīng)病的所有條目，篩選其中有關(guān)針灸治療處方的內(nèi)容作為研究對象。

1.2 納入標準

對月經(jīng)病的臨床表現(xiàn)的描述；對月經(jīng)病病因病機的認識；有明確的穴位名稱；有明確的治療方法；對月經(jīng)病辨治的分析。

1.3 排除標準

無法明確判斷為月經(jīng)病的條目。如《針灸大成·足陽明經(jīng)穴主治》中記載“伏兔”治療“婦人八部諸疾”。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

對病名進行規(guī)范化處理。如“月事不調(diào)”“月水不調(diào)”“月水不時”“經(jīng)事改?！薄敖?jīng)事不調(diào)”等屬于月經(jīng)不調(diào)，“漏崩”“暴崩不止”“漏下不止”“崩中”“婦人血崩”等屬于崩漏，“月事不來”“經(jīng)水不通”“月水閉”“月水?dāng)嘟^”等屬于閉經(jīng)。

穴位別名統(tǒng)一按標準穴名處理。如“絕骨”即為“懸鐘”，“氣街”即為“氣沖”，“三里”結(jié)合上下文判斷為“手三里”還是“足三里”。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

對篩選出的有關(guān)月經(jīng)病的條目進行整理、歸納，用Excel軟件對所涉及穴位的使用頻次、歸經(jīng)、特定穴屬性、刺灸法進行統(tǒng)計，整理得出結(jié)論。

《針灸大成》中有關(guān)月經(jīng)病的條目共計66條，其中穴位主治有41條，針灸處方有20條，病癥論述有4條，醫(yī)案有1條。結(jié)合楊繼洲臨床學(xué)術(shù)思想得出以下結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 腧穴使用頻次及歸經(jīng)分析

表1示，通過對上述有關(guān)月經(jīng)病的條目統(tǒng)計分析，得出在《針灸大成》中記載能夠治療月經(jīng)病的穴位共50個頻次114次，通過記錄各個穴位所出現(xiàn)的次數(shù)確定其歸經(jīng)。

表1 各腧穴使用頻次及歸經(jīng)

表1示，治療月經(jīng)病選用任脈和足太陰經(jīng)上的穴位頻次最多，分別占總頻次的22.81%和19.30%，使用頻次最多的穴位為三陰交。

2.2 腧穴所在部位分析

表2示，通過對所涉及的50個穴位進行定位，以四肢部、胸腹部、腰背部、脅肋部、頸項部、頭面部來劃分和整理。

表2 各腧穴所在部位及各部位所占百分比

表2示，《針灸大成》中治療月經(jīng)病的穴位多分布在四肢部和胸腹部，四肢部的取穴頻次占總頻次的55.26%，胸腹部的取穴頻次占總頻次的31.58%。

2.3 特定穴屬性分析

表3圖 1示，歸納《針灸大成》中50個治療月經(jīng)病腧穴的特定穴屬性，得出有特定穴屬性的穴位共37個，占總數(shù)的74.00%。

表3 各腧穴特定穴屬性

表3和圖 1示，治療月經(jīng)病時多選交會穴和五輸穴，分別占所有特定穴使用頻次的37.96%和25.93%。在五輸穴中，合穴和滎穴使用頻次最高。

2.4 刺灸法分析

表4示，《針灸大成》與月經(jīng)病有關(guān)的條目中，有38條提到刺灸法共涉及34個穴位，選取使用頻次在3次及以上的穴位，統(tǒng)計其針刺深度、留針時間和艾灸壯數(shù)。

3 討論

3.1 辨治規(guī)律探討

3.1.1 先治未病，善于調(diào)護 楊繼洲對月經(jīng)病強調(diào)治未病，重視經(jīng)期調(diào)護，《針灸大成》為后世提供了月經(jīng)病的防治思路以及調(diào)護方式。經(jīng)期婦女血室空虛，營衛(wèi)失和，外邪容易乘虛而入[4]?！夺樉拇蟪伞ぷ阖赎幐谓?jīng)》中有“傷寒過經(jīng)不解，熱入血室……婦人月水適來，邪乘虛而入[3]303”的說法，主張女性在經(jīng)期應(yīng)當(dāng)節(jié)嗜欲，保持良好情志，注意保暖，防止外邪入侵。這一觀點在此后治療月經(jīng)病中得到臨床廣泛應(yīng)用。

3.1.2 辨證論治，首審病因 明于辨證，首審病因，隨證變通是楊繼洲貫穿針灸臨床的基本規(guī)律。在治療婦科病中，他主張明確診斷，審清病因是正確治療的前提，不可不明虛實，誤作它病治之?！夺樉拇蟪伞分刑岢隽藡D女日漸羸瘦、寒熱往來與虛勞病的鑒別?！夺樉拇蟪伞D人門》中提出：“婦人經(jīng)事正行，與男子交，日漸羸瘦，寒熱往來，精血相競。[3]376”《針灸大成·治癥總要》也提出婦女血崩不止的病因：“乃經(jīng)行與男子交感而得，人漸羸瘦，外感寒邪，內(nèi)傷于精，寒熱往來，精血相搏，內(nèi)不納精，外不受血，毒氣沖動子宮……或有兩情交感，百脈錯亂，血不歸元，以致如斯者”[3]401，說明該病的發(fā)生是由于經(jīng)行時與男子交，再加上外感寒邪或是情志內(nèi)傷、經(jīng)脈錯亂、血不歸元，從而導(dǎo)致婦女血崩不止，“如不明脈之虛實，作虛勞治之，非也”[3]401?！夺樉拇蟪伞?醫(yī)案》中也記載了婦人由于外感誤用寒涼藥物而導(dǎo)致崩下難止的病案，這提示醫(yī)者在臨床應(yīng)當(dāng)審清病因，明辨脈象，對癥治療，這即是“屬意病者，審視血脈者，刺之無殆”的體現(xiàn)。

表4 常用穴位刺灸法比較

圖1 各特定穴使用頻次比較

3.1.3 針灸并用，綜合治療 針灸并重是楊繼洲重要的學(xué)術(shù)思想，在治療月經(jīng)病時針灸結(jié)合能夠?qū)υ陆?jīng)病產(chǎn)生很好的療效。他在注解《標幽賦》中提出，漏崩帶下病者需要“溫針待暖以補之，使榮衛(wèi)調(diào)和而歸依也”[3]54，在《針灸大成·通玄指要賦》中也指出中極穴對“婦人血氣癥瘕堅積……月事不調(diào)，血結(jié)成塊,盡能治之。針八分……更宜多灸為妙”[3]67，書中還記載了“東垣曰∶女子漏下惡血，月事不調(diào)，或暴崩不止……灸太陰脾經(jīng)七壯”[3]248。另外，楊繼洲醫(yī)案里還記載“張靖宸公夫人，崩不止，身熱骨痛，煩躁病篤……與羌活湯熱退……后灸膏肓、三里而愈”[3]431，均論述了灸法在治療月經(jīng)病中的重要作用。在使用灸法的同時，楊繼洲也同樣重視針刺，正如他所說的“惡于砭石者，不可與言至巧”[3]42。

在治療月經(jīng)病時，楊繼洲根據(jù)疾病的證型，判斷選擇針刺還是艾灸、補法還是瀉法辨證施治。如《針灸大成·雜病穴法歌》中提到“婦人通經(jīng)瀉合谷[3]93”，《針灸大成·考正穴法》也在每個穴位后注明針法和灸法，均體現(xiàn)了其針灸并重的思想。張昶[5]等治療42例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者,對照組只進行針刺治療，治療組在留針的同時進行溫針灸，治療組的綜合療效(63.64%)明顯優(yōu)于對照組(45.00%)。

《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實”，因此在治療時應(yīng)當(dāng)根據(jù)其虛實癥狀，合理選擇正確的治療方法。陳興[6]等針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)，對寒濕凝滯型采用平補平瀉法，肝郁氣滯型采用瀉法，肝腎不足型采用補法，治愈率為69.6%,總有效率達100%，說明辨證施治對于臨床治療有著重要作用。

3.2 用穴規(guī)律探討

3.2.1 局部選穴與遠部選穴相結(jié)合 《靈樞·終始》云： “病在上者，下取之;病在下者，高取之;病在頭者，取之足;病在腰者，取之腘。病生于頭者，頭重;生于手者，臂重;生于足者，足重。治病者,先刺其病所從生者也”。楊繼洲勤求古訓(xùn)，治學(xué)力求淵博精深，并遵循“由《素》《難》以溯其源，又由諸家以窮其流[3]105”的方法， 治療月經(jīng)病多依據(jù)局部選穴與遠部取穴相結(jié)合原則，多取四肢部和胸腹部穴位。如在治療月經(jīng)不調(diào)的病癥時，選用胸腹部的關(guān)元、氣海和天樞配以四肢部的三陰交，治療婦人血崩時則將胸腹部氣海、中極與四肢部的大敦、陰谷、太沖、然谷、三陰交相配。喻培勛[7]等通過Meta分析進行遠端取穴、近端取穴、遠近端相結(jié)合取穴對針刺療效影響的評價，得出遠近段結(jié)合取穴療效優(yōu)于單純近端取穴或單純遠端取穴。胞宮位于小腹正中，而氣海、關(guān)元、中極等在胸腹部使用頻次最高的穴位分布在此處，能夠起到調(diào)和氣血、調(diào)理沖任的目的。而四肢部的穴位通過經(jīng)脈循行與胞宮相聯(lián)系，起到補腎、養(yǎng)血、理氣的功效。

3.2.2 月事多主沖任 《素問·上古天真論篇》曾記載：“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七，任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。由此可見，月經(jīng)的來潮與停閉均與沖任二脈相關(guān)。楊繼洲宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》《黃帝八十一難經(jīng)》提出： “用藥當(dāng)分男女，月事多主沖任”[3]304，《針灸大成·奇經(jīng)八脈》有云：“婦人有余于氣，不足于血，以其月事數(shù)下，任沖并傷故也。[3]319”由表 1可知，任脈是《針灸大成》中選用穴位頻次最高的經(jīng)脈。《奇經(jīng)八脈考》云：任脈“起于中極之下……上行而外出，循曲骨，上毛際，至中極，同足厥陰、太陰、少陰并行腹里”[8]。從經(jīng)脈走形來看，任脈起于胞中，直接與子宮相聯(lián)系，并且與足三陰經(jīng)交匯于關(guān)元、中極、曲骨，間接與脾腎肝相聯(lián)系。從功能上來看，任脈有“陰脈之?！敝Q，總司精血津液等一身之陰。《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]61中提出，婦科病最重要的病機就是沖任損傷。劉朝暉[9]等運用任脈灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)37例，總有效率達94.7%，較對照組服用西藥對疼痛的減輕明顯，說明月經(jīng)病與任脈關(guān)系密切。

3.2.3 調(diào)經(jīng)關(guān)乎肝脾 脾為后天之本，為氣血生化之源。薛己在《校注婦人良方》中說:“血者水谷之精氣也,和調(diào)五臟,灑陳六腑,在男子則化為精,在婦人上為乳汁,下為血海,故雖心主血,肝藏血,亦統(tǒng)攝于脾,補脾和胃,血自生矣”[10]，闡明了月經(jīng)生成的動力是氣,依賴脾的升降氣機調(diào)和[11]。同時，脾也有統(tǒng)攝血液的功能，故脾胃功能正常,血才能化生并按照其經(jīng)脈正常運行?！夺樉拇蟪伞ぷ闾幗?jīng)穴主治》也記載了李東垣提出的“女子漏下惡血，月事不調(diào)，暴崩不止，多下水漿之物，皆由飲食不節(jié)，或勞傷形體，或素有氣不足，灸太陰脾經(jīng)七壯”[3]248。表 1示，三陰交是所有穴位中使用頻次最高的穴位，而三陰交歸屬于足太陰脾經(jīng)，同時又是足厥陰、足太陰、足少陰三條經(jīng)脈的交匯點，三條經(jīng)脈的氣血均灌注于此。腎為先天之本，脾為后天之本，而葉天士的《臨證指南醫(yī)案·淋帶》中又指出：“女子以肝為先天也。[12]”因此，針刺三陰交對調(diào)理肝脾腎三條經(jīng)脈的氣血至關(guān)重要。在現(xiàn)代臨床及實驗研究中發(fā)現(xiàn)，針刺痛經(jīng)者三陰交穴可激活皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦與疼痛相關(guān)腦區(qū),還可以通過調(diào)節(jié)血清鈣-鉀平衡對子宮肌痙攣產(chǎn)生緩解作用,并有一定的穴位特異性[13]。因此，足太陰脾經(jīng)無論是在功能還是經(jīng)脈走形上都與月經(jīng)有著重要關(guān)系。

3.2.4 擅用特定穴 《針灸大成》治療月經(jīng)病時多選交會穴和五輸穴。交會穴同時與兩條或兩條以上的經(jīng)脈相交，且大多與任脈、沖脈以及足三陰經(jīng)相交，起到了調(diào)和多經(jīng)氣血的作用，擴大了腧穴的主治范圍。楊繼洲在《針灸大成·標幽賦》的注解中提到：“經(jīng)絡(luò)血氣凝結(jié)不通者，必取此原、別、交、會之穴而刺之”[3]51，也表明交會穴在調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)方面的重要作用。在五輸穴中，合穴和滎穴使用頻次最高，分別為8次和6次，選取合穴和滎穴起到了調(diào)和腎、肝、脾的功效。此外，合治內(nèi)府、合穴能夠調(diào)理六腑功能；滎穴有清熱瀉火、疏調(diào)血行的作用[14]，可以對月經(jīng)病中實證、熱證起到治療作用。

這一臨證特點至今仍影響著針灸臨床。陳芷楓[15]等基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究古代針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征的特定穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，交會穴配合五輸穴的支持度最高占16.33%，猜測這與圍絕經(jīng)期綜合癥累計臟腑多、癥狀復(fù)雜，而交會穴和五輸穴主治范圍廣有關(guān)。這體現(xiàn)了在治療月經(jīng)病時，交會穴和五輸穴無論是單獨使用還是配合使用都能產(chǎn)生較好的療效。

4 結(jié)語

綜上所述，《針灸大成》重視婦女的經(jīng)期調(diào)護過程，臨床診病首審病因，辨證循脈施治，在治療方法上講究針灸并重，根據(jù)不同證型選擇不同的治療方法和補瀉手法。在選穴治療方面，多用局部選穴配合循經(jīng)遠端取穴，擅長使用特定穴，尤其是交會穴與五輸穴，認識到月經(jīng)病的發(fā)生與沖任二脈的密切關(guān)系，以及肝脾在調(diào)經(jīng)方面發(fā)揮的重要作用。總結(jié)《針灸大成》中對月經(jīng)病的取穴和治療規(guī)律，對后世的臨床治療具有深刻影響。