黃景陶，張仲衛(wèi)，張 濤，鄢文強(qiáng)

食管異物在臨床非屬罕見，使用可彎曲性（軟性）胃鏡取出是目前臨床上最常采用的治療方式，能安全取出大部分食管異物，具有簡便易行的優(yōu)點(diǎn)。但對于緊密嵌頓于食管壁的異物尤其是尖銳異物，軟鏡取出的難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，常需創(chuàng)傷更大的手術(shù)取出。筆者自2014年6月—2020年1月采用硬質(zhì)食管鏡結(jié)合可彎曲氣管鏡的方法順利取出11例軟性胃鏡難以取出的食管異物，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者中男5例，女6例，年齡27～80歲，平均63.9歲；食管異物種類如圖1：分別為食管支架4例、棗核3例、支架固定樁1例、魚骨1例、假牙1例、牛肉1例；異物存留時(shí)間如圖2；誤吞異物嵌頓時(shí)間10～72 h；醫(yī)源性異物包括支架及其固定樁留置時(shí)間1～8個(gè)月。見圖1、圖2。

圖1 食管異物種類占比

圖2 食管異物嵌頓時(shí)間

1.2 設(shè)備 均使用STROZE硬質(zhì)食管鏡配合FUJI EB270T電子支氣管鏡，抓取器械包括光學(xué)鉗、軟鏡用活檢鉗、異物鉗、息肉勒除器（圈套器）、取石網(wǎng)籃、980 nm半導(dǎo)體激光。

1.3 術(shù)前檢查 所有病例就診我科前均已行食管鏡、胸CT、食管造影檢查。入院后行心電圖、血尿常規(guī)、凝血、肝腎功能、肝炎、梅毒、艾滋病病毒（HIV病毒）等常規(guī)術(shù)前檢查。

1.4 手術(shù)方法 全麻氣管插管，仰臥墊肩垂頭位，軟性支氣管鏡插入硬鏡鞘近前端，引導(dǎo)硬鏡插入食管，緩慢進(jìn)鏡至異物近側(cè)。支氣管鏡全面觀察異物及其與食管壁關(guān)系，并結(jié)合術(shù)前CT、造影情況充分評估。結(jié)合使用硬、軟鏡器械取出異物。

2 結(jié)果

食管異物上緣距食管入口2.5～21 cm（平均8.8 cm，圖3），分段標(biāo)準(zhǔn)按照異物上緣距食管入口距離S劃分：S＜5為頸段、5≤S＜10為胸上段、10≤S＜15為胸中段、15≤S＜25為胸下段，頸段2例、胸上段4例、胸中段4例、胸下段1例（圖4）。誤吞異物長徑25～40 mm，食管支架85～170 mm（圖5）。數(shù)目除1例牛肉外均為1個(gè)異物。手術(shù)時(shí)間（自進(jìn)鏡到出鏡）8～100 min （平均43 min），如圖6。除1例牛肉異物者食管壁無明顯損傷外，其余病例均有不同程度食管壁損傷。所有異物均成功取出（成功率100%）。并發(fā)癥3例：食管壁膿腫、縱膈膿腫、氣管食管瘺各1例，均為術(shù)前形成?？股厥褂?/11例，使用率27.3%。術(shù)后1例魚骨異物患者短期低熱，2 天后體溫恢復(fù)正常。其余病例術(shù)后過程順利。異物成功取出案例見圖7。

圖3 異物上緣距食管入口距離

圖4 異物嵌頓部位分布

圖5 異物長徑

圖6 手術(shù)時(shí)間

圖7 異物成功取出案例

3 討論

食管異物在臨床并非罕見。食管異物的種類、大小多種多樣，其中不乏帶有鋒利尖刃的物體如魚刺、刀片、縫針、玻璃碎片等[1-2]。頸段食管（67%）及尖銳異物（38.1%）最常見[1]。本組包括4例難以取出的食管支架，其遠(yuǎn)端的不覆膜部分因肉芽瘢痕長入網(wǎng)眼而難以取出。誤吞異物多在3 天內(nèi)就診，而醫(yī)源性置入的異物存留時(shí)間多較長，本組為1～8個(gè)月。就診時(shí)銳利異物常常已經(jīng)不同程度地?fù)p傷了食管，包括黏膜、肌層、全層以及食管外臟器損傷、食管外大血管損傷并可有縱膈膿腫形成等。異物的位置可隨食管的吞咽運(yùn)動移向遠(yuǎn)側(cè)，但就診病例大部分嵌頓于食管壁固定不動。

本組異物的嵌頓部位以上、中胸段為多，位置分布并未呈現(xiàn)幾個(gè)生理性食管狹窄部位較為集中的情況，提示食管的生理性狹窄與異物嵌頓關(guān)系可能不大。異物長度方面，誤吞異物多在4 cm以內(nèi)，而醫(yī)源性置入異物多在8 cm以上，呈兩極化分布。手術(shù)時(shí)間8～100 min，個(gè)體差異很大，考慮與該類困難異物困難程度不同、所需手術(shù)技巧差異較大有關(guān)。

對于光滑無毒的較小較輕異物，可以等待其自然排出。對于異物及其損傷位于食管外膜以內(nèi)、未造成食管壁穿破及食管外損傷的病例，可彎曲胃鏡取出術(shù)是首選方法，有簡便易行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等顯著優(yōu)勢。也有報(bào)道使用胃鏡將異物推入胃中，安全性與胃鏡取出相似[3]。但同時(shí)，由于其操作空間及器械有限，對異物的抓持穩(wěn)定性難以保證、對于異物的作用力方向也僅有推、拉兩種；銳利異物在拉出食管的過程中，可能造成二次的醫(yī)源性損傷，甚至致命性大出血、食管破裂、膿氣胸、縱膈膿腫等并發(fā)癥。這些缺點(diǎn)限制了軟式內(nèi)鏡治療在食管異物治療中的應(yīng)用，因而不得不采取創(chuàng)傷較大的手術(shù)治療。但對于食管壁已經(jīng)完全穿破、異物已經(jīng)損傷到食管旁重要臟器如胸主動脈等、或已出現(xiàn)縱膈或頸部間隙感染、膿氣胸等情況則需手術(shù)治療[4]。有報(bào)道顯示3.4%的患者需外科手術(shù)治療[1]。

雖然硬質(zhì)食管鏡具有更久的歷史，但自從軟性內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來，硬質(zhì)鏡的應(yīng)用大為減少[2,5]。即便如此，硬質(zhì)食管鏡仍用于食管異物的取出[6]。有報(bào)道顯示65.1%及16.8%的食管異物分別使用軟鏡或硬鏡取出[1]。一些報(bào)道比較了軟/硬食管鏡取出食管異物的方法，認(rèn)為二者的異物取出成功率相似[6-7]，安全性相似[8-9],并發(fā)癥主要有黏膜損傷及醫(yī)源性食管穿孔，總發(fā)生率約2.2%～7.2%[9-10]。一些研究發(fā)現(xiàn)，開始使用軟或硬鏡取出失敗的病例，轉(zhuǎn)而使用另一種方法均有成功案例。說明二者存在各自的優(yōu)勢[6,11]。在上段食管異物[12]及尖銳食管異物[7]中，硬鏡使用的比例更大。而軟鏡治療比硬鏡在入院至行內(nèi)鏡時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)鏡治療后住院時(shí)間方面均更短[11]。亦有學(xué)者因?yàn)檐浶晕哥R具有較低的嚴(yán)重并發(fā)癥、較少的吞咽困難發(fā)生率、患者較為舒適及不需要全麻，建議將軟性胃鏡作為食管異物治療的一線方法，而對于一些較大而尖銳，軟鏡難以取出的異物可將硬質(zhì)鏡作為二線方法[13-14]。

但在上述報(bào)告中，均為單獨(dú)使用硬鏡或軟鏡，二者均有未能取出的異物而被另一種方法取出。因此，硬鏡和軟鏡各具優(yōu)勢，但沒有一種方法絕對占優(yōu)。目前尚無硬、軟鏡結(jié)合使用的報(bào)道。筆者均采用硬、軟鏡結(jié)合的方法，取出了本組全部復(fù)雜性食管異物，顯示出較單獨(dú)使用硬鏡或軟鏡的優(yōu)勢。

本組中3例棗核異物及1例魚骨異物，均為2端刺入食管壁，筆者使用硬鏡尖端側(cè)向推動食管壁，使其一端游離，即能很容易地拔出另一端；在多例食管支架取出病例中，均為食管支架下端未覆膜部分食管黏膜肉芽瘢痕長入支架網(wǎng)眼難以取出，筆者用硬鏡尖端協(xié)助游離后取出；在1例食管支架固定樁取出的病例中，將硬鏡鞘插入食管支架與食管壁之間，建立了操作空間后取出了食管支架固定樁而保留了支架；在1例80歲義齒異物患者，因義齒巨大且?guī)в屑忏^，內(nèi)鏡醫(yī)師均不敢試取，而外科醫(yī)師因患者高齡體弱亦不敢手術(shù)，筆者使用該法順利取出（圖7）；而在1例多塊牛肉嵌頓病例，共取出大小不等肉塊30余塊，避免了反復(fù)經(jīng)口進(jìn)鏡的損傷，也大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

筆者體會這種方法具有如下優(yōu)勢：（1）硬質(zhì)鏡管能對食管腔更有效支撐，擴(kuò)大了操作空間；（2）與硬鏡的光學(xué)鉗鏡頭與器械的相對位置完全固定不同，軟鏡先端的彎轉(zhuǎn)更為方便靈活，可使用多種軟鏡專用器械如圈套器、網(wǎng)籃、異物鉗等，且器械伸縮自如，內(nèi)鏡與介入治療器械的配合較硬鏡更為靈活精準(zhǔn)，因此在使用硬鏡鏡管作為 治療通道的情況下、使用軟鏡作為腔內(nèi)操作器械更為便利，能充分發(fā)揮軟鏡的優(yōu)勢；（3）相比于胃鏡，軟性支氣管鏡更為纖細(xì)（鉗道直徑相同），能進(jìn)入較為狹小的異物與食管壁間隙，先端轉(zhuǎn)動角度更大，有利于狹窄空間內(nèi)的探查和操作。同時(shí)，軟性氣管鏡插入部較短且能滿足食管全長操作的需要，操作更為便利。因此在硬、軟鏡配合時(shí)，支氣管鏡較胃鏡更具優(yōu)勢；（4）硬鏡具有一些不同于軟鏡的操作器械，包括一些類似于外科手術(shù)的夾持器械及剪刀等，著力方向多維，把持力更大，可更便利地處理復(fù)雜異物；（5）這些硬鏡器械可與軟質(zhì)支氣管鏡并行插入硬鏡管腔，并在其監(jiān)視下操作，更為便利；（6）硬質(zhì)鏡管末端能適當(dāng)側(cè)向或縱向推動食管壁，協(xié)助異物的暴露與游離；（7）異物由硬質(zhì)鏡管腔內(nèi)拉出，能完全避免異物取出途徑部位的醫(yī)源性損傷；（8）對多塊異物避免反復(fù)經(jīng)口插鏡；（9）某些異物即使使用軟鏡可以取出，但硬鏡取出更為安全。因此，筆者認(rèn)為使用硬鏡鏡管作為操作通道、配合使用軟、硬鏡器械進(jìn)行食管異物取出的方法包含并協(xié)同擴(kuò)大了硬鏡、軟鏡單獨(dú)使用的優(yōu)勢，優(yōu)于單獨(dú)使用軟鏡或硬鏡，可能取出一些單獨(dú)依靠軟鏡或硬鏡取出失敗的異物，使內(nèi)鏡的應(yīng)用適應(yīng)癥更寬，避免了一些不必要的手術(shù)。本組雖總例數(shù)不多，但11例均為經(jīng)過三級甲等醫(yī)院內(nèi)鏡室（軟式內(nèi)鏡）就診未能取出的病例，也充分證明了此種方法的突出優(yōu)勢。

本組1例拔出魚骨后有少量膿液流出、術(shù)后短期低熱、術(shù)后2天CT顯示食管損傷部位顯著腫脹增大的軟組織密度影。因此判斷當(dāng)時(shí)食管可能已經(jīng)穿孔，但無大瘺及大范圍感染。因此，對于食管的較小穿孔，食管外污染不重、在良好的禁食水及胃腸減壓保障下，仍可進(jìn)行內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)食管外腔隙感染，必要時(shí)可再做外科處理。

但另一方面，由于硬質(zhì)鏡質(zhì)硬難以耐受，必須使用全麻，而軟鏡允許局麻下施行，而且目前配備硬質(zhì)鏡的醫(yī)院尚不廣泛，故便利性稍遜。另外，食管異物的內(nèi)鏡取出并非絕對安全，仍有0.85%的病死率[1]，因此對于食管異物應(yīng)常規(guī)行CT檢查，對于異物尖銳部分鄰近大血管等高危器官、內(nèi)鏡取出時(shí)難以保證安全的，不應(yīng)冒險(xiǎn)進(jìn)行內(nèi)鏡取出而應(yīng)選擇外科手術(shù)。

綜上，對于軟鏡能夠保證安全取出的食管異物，仍首選軟鏡取出；而對于軟鏡難以取出或難以保證安全的食管異物，可采用硬質(zhì)食管鏡與軟質(zhì)氣管鏡雜交取出的方法。對于雖不能除外食管穿孔的病例，只要臨床尚無食管外腔隙感染的證據(jù)，仍可選擇內(nèi)鏡下異物取出。該方法能夠避免部分外科手術(shù)，有效減少創(chuàng)傷、治療費(fèi)用及住院時(shí)間，可作為難取性異物的最佳非手術(shù)取出方法。但對于內(nèi)鏡取出有較大損傷重要血管、臟器可能，難以保證安全的病例，以及已經(jīng)穿破食管形成食管瘺及縱膈感染的病例，仍需外科手術(shù)解決。術(shù)前全面檢查及術(shù)中仔細(xì)探查，以盡量明確異物的形狀位置及毗鄰關(guān)系，是避免術(shù)中副損傷的關(guān)鍵。