吳 婷，顏偉卉，羅力冰，林 敏

（香港大學深圳醫(yī)院產科，廣東 深圳 518000）

單核細胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）又稱為李斯特菌，屬于革蘭陽性桿菌，在自然界中廣泛存在，是導致人體李斯特菌?。↙isteriosis diseases）的唯一病原體。妊娠女性發(fā)生李斯特菌感染可導致死胎、早產或新生兒感染。目前關于妊娠合并LM感染的文獻多為個例報道，本文將國內自2005年以來所有公開發(fā)表的有關妊娠合并LM的病例資料進行回顧總結。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索：中國知網(wǎng)（China National Knowledge Internet,CNKI）/萬方醫(yī)學網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)等國內數(shù)據(jù)庫。以“妊娠”“李斯特菌”“感染”為檢索詞，檢索時間均為2005年1月～2019年8月，共檢索文獻21篇，通過閱讀全文，符合納入標準的共16篇，共計報道病例101例，我院產科于2019年8月發(fā)生一例妊娠晚期合并李斯特菌感染導致死胎病例。

1.2 病例納入標準

妊娠期間出現(xiàn)非特異性流感樣疾病的表現(xiàn)，血培養(yǎng)或羊水培養(yǎng)查出李斯特菌。

1.3 病例排除標準

（1）文獻僅為綜述形式的，沒有包含病例報道；（2）排除同一單位重復發(fā)表或報道的病例。

2 結 果

所有文獻中共報道妊娠合并LM感染101例，我院發(fā)生1例。

（1）發(fā)病孕周：孕早期30例，孕中期21例，孕晚期51例。

（2）臨床表現(xiàn)：其中發(fā)熱87例；不規(guī)則下腹痛45例；胎動異常及胎心異常25例。

（3）實驗室證據(jù)：白細胞升高（＞15×109/L）20例；各種標本培養(yǎng)結果：羊水培養(yǎng)LM陽性3例；孕婦血培養(yǎng)LM（+）23例；孕婦宮頸及宮腔分泌物培養(yǎng)LM（+）35例；新生兒血培養(yǎng)LM（+）13例，其余28例未報道標本培養(yǎng)情況。

（4）羊水及胎盤：其中無羊水1例、羊水清6例、羊水I度1例、羊水II度2例、羊水III度17例、銅銹色羊水1例，未報道羊水情況74例；胎盤送病理檢查52例，結果均提示較多中性粒細胞浸潤，符合急性絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)，其余50例未報道胎盤病理結果。具體詳見表1。

表1 國內102例LM感染病例總結

（5）治療：48例初始治療使用頭孢類抗生素，待實驗室結果確診為LM后更改抗生素；19例初始治療使用廣譜青霉素未更改抗生素，其他類抗生素5例，其余未報道使用何種抗生素。

（6）孕婦的并發(fā)癥和結局：敗血癥7例；肺炎1例；急性腎盂腎炎2例；宮內感染15例；多器官功能障礙綜合征1例；感染性休克1例；所有102例孕婦治療后全部恢復正常并出院。

（7）胎兒及新生兒結局：流產15例；胎死宮內11例，出生后死亡23例，治愈后出院47例（其中12例早產經過治療好轉出院；1例聽力測試異常；1例神經系統(tǒng)后遺癥），其余6例未報道胎兒及新生兒結局。

3 討 論

3.1 發(fā)病特點

李斯特菌是一種革蘭陽性、兼性厭氧桿菌，目前國際上公認的李斯特菌有7個菌株，其中單核細胞增生性李斯特菌(Listeriamonocytogenes，LM)是唯一可引起人類李斯特菌病(Listeriosis)的菌珠，該菌是一種重要的食源性人獸共患病原菌，可引起人和動物的局灶性感染、敗血癥、腦膜炎、流產、死胎，甚至死亡。李斯特菌感染更常在夏季發(fā)生。李斯特菌病多為散發(fā)性而非暴發(fā)性。散發(fā)性病例的感染源通常不明確，但現(xiàn)認為大多數(shù)病例是攝入污染食物所致[1-3]。臨床感染有可能發(fā)生在攝入高度污染的食物之后[4]。妊娠女性(尤其是妊娠晚期)更容易感染李斯特菌，在報告的病例中占比高達1/3。FoodNet研究指出，在育齡期(15-44歲)女性中，妊娠女性患李斯特菌病的風險遠遠大于非妊娠女性(RR 114.6，95%CI 68.9-205.1)[5]。雙胎或三胎妊娠的女性風險更高(相對于單胎妊娠，RR 3.8)，但原因不明[6]。也有研究報道，妊娠期婦女感染李斯特菌的風險較普通人群高13倍[7]。妊娠期感染LM會導致流產、胎死宮內或死產、早產、絨毛膜羊膜炎、孕婦和新生兒敗血癥[8-9]，且被感染的胎兒和新生兒預后極差，病死率高達25%～30%[10]。在一項來自以色列的研究中，1998-2007年間發(fā)現(xiàn)了166例妊娠相關李斯特菌病，占所有李斯特菌病病例的35%[11]。胎兒生存率與發(fā)病孕周有關，孕早期、孕中期和孕晚期的胎兒生存率分別為0、29%和95%。

3.2 臨床表現(xiàn)

妊娠女性的李斯特菌病可能以發(fā)熱、寒戰(zhàn)和背痛為起病特征；非特異性流感樣疾病是最常見的表現(xiàn)[12]。感染可能輕微，不給予治療也可緩解，如果未行血培養(yǎng)則可能漏診[13-14]。妊娠女性中李斯特菌菌血癥沒有特異性臨床指標，且不常見中樞神經系統(tǒng)(central nervous system,CNS)侵襲。因此，對于所有發(fā)熱的妊娠女性，當沒有其他明確的解釋(如泌尿道感染或咽炎)時，應考慮LM感染的可能，及早進行血培養(yǎng)及其他標本的培養(yǎng)檢查。

3.3 實驗室的證據(jù)和診斷

圍產期發(fā)生LM感染，如診斷和治療不及時可導致產婦死亡，新生兒感染LM，病情兇險，病死率高，因此早期診斷是治療的關鍵和前提。最常用的診斷方法是血培養(yǎng)或胎盤細菌培養(yǎng)[15]。確診須獲得陽性的細菌培養(yǎng)結果，由于該菌可在陰道長期存在而不產生癥狀，陰道取標本培養(yǎng)無診斷價值。LM感染胎盤常表現(xiàn)為非特異性炎性改變，Parkash等[16]曾報道，胎盤特殊的免疫組化染色可以找到細胞內外的李斯特菌抗原，有助于明確診斷。因此，對高度懷疑有宮內感染的產婦，應取胎盤組織進行病理檢查。

3.4 治療

對于懷疑L M感染的妊娠女性，美國婦產科學會(American College of Obstetrics and Gynecology,ACOG)于2014年發(fā)布了委員會意見文件[17]。意見如下：對于單純性李斯特菌性菌血癥的妊娠女性，建議單用氨芐西林治療(一次2 g，靜脈給予，每4小時1次)。復方磺胺甲噁唑可作為青霉素過敏患者的替代選擇，但在早期妊娠時應避免使用，因其可能影響葉酸代謝；在妊娠最后1個月也應避免使用，以防胎兒發(fā)生核黃疸。對于妊娠女性患者，如果在不能使用復方磺胺甲噁唑的特殊時期發(fā)生李斯特菌感染，并且曾發(fā)生嚴重的青霉素過敏反應而且不能接受脫敏，可選擇萬古霉素治療。如果妊娠女性曾經暴露于單核細胞增多性李斯特菌，發(fā)熱超過38.1℃，有符合李斯特菌病的其他癥狀和/或體征，并且未發(fā)現(xiàn)其他病因，就應針對懷疑的李斯特菌同時予以檢測(血培養(yǎng))和治療。如果進行血培養(yǎng)，應提醒微生物實驗室臨床上考慮李斯特菌病。如果胎兒出生，應對胎盤進行病理檢查。如果血培養(yǎng)結果為陰性，應根據(jù)臨床判斷和專家會診(感染性疾病專家、母-胎醫(yī)學專家)來決定是否繼續(xù)抗生素治療。血培養(yǎng)是診斷感染的標準方法，但如果進行了羊膜穿刺術，則其通常顯示胎糞染色和革蘭陽性桿菌。

李斯特菌對頭孢菌素類抗生素天然耐藥，青霉素類抗生素是治療李斯特菌病的首選藥物[18]。本研究中，48／72的孕婦在進行初始經驗性治療時選擇了頭孢菌素類，實驗室結果陽性時更改抗生素；19/72的孕婦初始治療選擇的是青霉素；原因是，李斯特菌病在圍產期感染中較為少見，臨床醫(yī)師在經驗性選用抗生素時更愿意選擇廣譜的頭孢菌素類藥物覆蓋大腸埃希菌等感染發(fā)生率較高的病原菌。但臨床上遇到發(fā)熱的孕婦，應警惕LM感染，需詳細詢問病史及不潔飲食史，如懷疑LM感染，也可考慮初始使用廣譜青霉素類抗生素治療；另一方面，妊娠期LM病常發(fā)生于孕晚期，越接近足月，胎兒存活幾率越大，但感染LM菌的孕婦就診時伴有胎動減少、胎心異常，對于孕周較大的孕婦積極抗生素治療的同時終止妊娠是關鍵。

3.5 預后

本研究中，報道的102例孕婦在終止妊娠后預后良好，并且都沒有累及中樞神經系統(tǒng)?？傮w來看，LM感染的孕婦預后較好，分析原因：（1）出現(xiàn)發(fā)熱后及時就診；（2）對于入院發(fā)熱的孕婦，臨床醫(yī)生積極收集標本進行病原體的檢查；（3）初始抗生素的積極使用，實驗室結果出來后及時更改有效的抗生素；（4）積極終止妊娠。胎兒及新生兒的預后較差，孕早期及孕中期多為流產或胎死宮內，妊娠 晚期則多為早產兒以及新生兒窒息[19]。

3.6 預防

由于李斯特菌病是食源性感染病，應加強對妊娠期女性相關飲食衛(wèi)生知識的宣教和指導，絕大多數(shù)LM感染的首發(fā)癥狀是發(fā)熱，告知孕婦如出現(xiàn)發(fā)熱癥狀及時就醫(yī)。美國疾病預防控制中心(United States Centers for Disease Control and Prevention)推薦的預防措施如下：勿飲用生牛奶(未經巴氏消毒)，或食用含未經巴氏消毒牛奶的食品；進食生蔬菜前應徹底清洗；將冰箱的冷藏室溫度保持在40℉(4.4℃)或更低；冷凍室溫度保持在0℉(-17.8℃)或更低；預烹飪、易腐壞或即食的食品應盡快食用；將生肉、魚及家禽肉與不需要烹煮的其他食物、熟食及即食食品分開放置；處理完生的食物后應洗凈手、刀具和砧板；徹底烹煮動物來源的生食，使其內部溫度達到安全水平。

綜上所述，雖然妊娠期李斯特菌病的發(fā)生率較低，但其不良妊娠結局發(fā)生率高，產科臨床醫(yī)生需要知道和了解李斯特菌感染的相關知識，對于有發(fā)熱、胎動異?；蚱渌腥景Y狀的孕婦，應盡早取孕婦的血培養(yǎng)或宮頸分泌物的培養(yǎng)，在實驗室結果出來之前可經驗性使用抗生素，但要注意應覆蓋李斯特菌，對于足月或近足月的孕婦可考慮終止妊娠。