金蓉 陳子波 羅子芮 袁麗平 者梁瀟

鼻咽癌是臨床耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤,近年來,受各種內(nèi)外源因素的共同作用,致使該病臨床發(fā)病率、患病人數(shù)呈逐年攀升趨勢。外科手術(shù)、放療等均為現(xiàn)階段臨床治療該病的重要措施；但不可否認,受射線副作用、人為等因素的影響,患者術(shù)后頻發(fā)吞咽障礙等并發(fā)癥；隨著癥狀的持續(xù)進展,患者無法經(jīng)口進食,需要胃管或造瘺管攝入營養(yǎng),因此會導(dǎo)致其出現(xiàn)吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響臨床療效并導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［1］?；诖?需采取科學(xué)有效的治療措施,旨在改善吞咽情況、減少誤吸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月1日～2018年12月31日收治的40例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者,隨機分為觀察組和對照組,每組20例。其中觀察組男11例,女9例；年齡62～80 歲,平均年齡(71.00±7.25)歲。對照組男10例,女10例；年齡61～80 歲,平均年齡(70.50±7.58)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。以上患者,均為鼻咽癌放療后出現(xiàn)遲發(fā)性吞咽障礙癥狀者,后經(jīng)吞咽造影檢查確認存在吞咽障礙。排除腦血管意外、其他頭頸部腫瘤史、皮膚感染、直流電過敏、心肺功能嚴(yán)重障礙者［2］。

1.2 方法 對照組患者進行常規(guī)訓(xùn)練：①基礎(chǔ)訓(xùn)練：a.口顏面功能：指導(dǎo)患者開展舌、軟腭、舌骨等部位的吞咽訓(xùn)練,旨在改善舌運動幅度、提高肌群肌力,從而提高UES 開放程度；15 min/次,1 次/d。b.感覺刺激：主要借助冰刺激、氣脈沖刺激進行；將舌根、后壁、軟腭部位作為主要刺激部位,10 min/次,1 次/d。②吞咽姿勢調(diào)整：主要對頭部姿勢進行調(diào)整,嚴(yán)格根據(jù)患者實際情況,進行點頭、側(cè)頭以及轉(zhuǎn)頭等不同位置的吞咽訓(xùn)練,確保食物順利進入食管,減少誤吸。③吞咽行為訓(xùn)練：主要通過常規(guī)唾液訓(xùn)練、用力唾液等方式進行,旨在促進喉上抬幅度、有效增加UES 開放程度；30 min/次,1 次/d。④導(dǎo)管球囊擴張術(shù)：借助14 號超滑球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻插入,直至UES 下口,后用注射器在球囊內(nèi)注射8 ml 鹽水,指導(dǎo)患者作吞咽動作的同時進行牽拉,直至球囊通過UES 后迅速抽出；1 次/d。⑤電刺激：借助電刺激儀進行,于舌骨肌上貼1 對電極,強度控制在6.5～8.1 mA,30 min/次,1 次/d。觀察組采用sEMG-BFB 聯(lián)合吞咽訓(xùn)練：sEMG-BFB：借助生物刺激反饋儀進行,參數(shù)設(shè)置：EMG 量程0～2000 μV,通道數(shù)2,輸出電流0～100 mA,持續(xù)時間在1～80 s。對患者頜下區(qū)實施酒精脫脂處理,后置電極,準(zhǔn)確記錄肌電信號。根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)其進行吞咽訓(xùn)練。a.叮囑其放松,自然保持坐立位,感受吞咽肌群狀態(tài)即可。b.叮囑其保持自然狀態(tài)并吞咽唾液,記錄肌電峰值并觀察波形數(shù)據(jù)；而后連續(xù)吞咽 5 次,間隔休息20 s,記錄吞咽振幅峰值,取平均值作為目標(biāo)值。c.用力吞咽唾液：嚴(yán)格根據(jù)患者實際情況增加目標(biāo)值,確保其在自然狀態(tài)下吞咽目標(biāo)值達到110%～150%。d.門德爾松吞咽法,囑患者吸氣屏氣用力吞咽并維持3 s。以上步驟,嚴(yán)格按照流程操作,持續(xù)30 min/次左右,亦可根據(jù)患者實際情況進行適量調(diào)整,一般吞咽次數(shù)保持在35 次左右即可。兩組均治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者VFSS 評分、FOIS 評分、PAS 評分以及UES 開放情況。分別采用VFSS、FOIS 評分評估患者吞咽功能。其中VFSS 量表分值0～10 分,評分和吞咽功能呈正相關(guān)。FOIS 共7 級,分值越高,表明吞咽功能越好［3］。依據(jù)PAS 評定患者誤吸情況：共8 級,分值越低,表明誤吸情況越輕。UES 開放情況主要通過造影食物(60%硫酸鋇混懸液配制)開展吞咽檢查,分為正常開放、不全開放、完全不開放,總開放率=(正常開放+不全開放)/總例數(shù)×100%［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽功能比較 治療前,兩組患者VFSS、FOIS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組VFSS 評分、FOIS 評分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后吞咽功能比較(±s,分)

表1 兩組患者治療前后吞咽功能比較(±s,分)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后誤吸情況比較 治療前,兩組患者PAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組PAS 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后誤吸情況比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后誤吸情況比較(±s,分)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者UES 開放情況比較 觀察組UES 總開放率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者UES 開放情況比較 ［n,n(%)］

3 討論

研究證實,鼻咽癌放療后吞咽障礙患者較普通患者而言,肺炎、營養(yǎng)不良、機械性梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高。調(diào)查發(fā)現(xiàn),鼻咽癌放療后出現(xiàn)吞咽障礙,與以下因素密切相關(guān)：①放療后會導(dǎo)致咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)等組織出現(xiàn)明顯的纖維化,從而出現(xiàn)張口困難現(xiàn)象,無法進行吞咽活動。②部分患者舌肌纖維化,致使舌活動困難,食物在口腔內(nèi)無法攪拌和運送,引發(fā)吞咽障礙。③放療期間對后顱神經(jīng)造成放射性損傷,致使咽部功能減退、咽喉部萎縮,吞咽啟動程序延遲從而吞咽無力［5,6］?？梢?鼻咽癌放療后吞咽障礙引發(fā)因素復(fù)雜多樣,因此實施科學(xué)對癥治療至關(guān)重要。

運動和吞咽行為訓(xùn)練、感覺刺激、導(dǎo)管球囊擴張術(shù)等均為現(xiàn)階段臨床治療吞咽功能障礙的常規(guī)措施；但調(diào)查發(fā)現(xiàn),以上常規(guī)措施缺乏一定的針對性,其中吞咽功能訓(xùn)練不能直接觀察吞咽肌群,所以無法糾正吞咽時序錯亂等現(xiàn)象。而sEMG-BFB 訓(xùn)練法治療吞咽功能障礙,其效果明顯較以上措施好。究其原因,sEMGBFB 訓(xùn)練法主要采集肌肉組織生物電活動信號展開,在計算機輔助下,將以上信號轉(zhuǎn)換為視覺、聽覺信號被大腦感知,并通過信號反饋來實現(xiàn)對肌肉組織的主動控制,確保其進行吞咽,并對吞咽活動進行調(diào)整,從而發(fā)揮治療效果。臨床研究證實,對腦卒中、阿爾茨海默病、腦癱等疾病導(dǎo)致的吞咽功能障礙患者實施sEMG-BFB 治療,臨床療效顯著［7］。

本次研究結(jié)果顯示：治療后,觀察組VFSS、FOIS評分均高于對照組,PAS 評分低于對照組,UES 總開放率90.0%高于對照組的60.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?對鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者實施sEMG-BFB 聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練效果顯著。提示：①聯(lián)合訓(xùn)練可以有效改善UES 開放程度,降低喉部肌肉纖維化以及神經(jīng)損傷發(fā)生幾率。②通過sEMG-BFB,可以增加各肌群肌力,確保在用力吞咽時增高各肌群振幅。聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練,可以提高肌群在吞咽時的參與度,確保短時間內(nèi)增多動作電位［8］。③近年來,吞咽時肌群活動不協(xié)調(diào)、吞咽啟動困難是鼻咽癌放療后吞咽障礙患者存在的主要問題。而實施sEMG-BFB治療,可以幫助患者有效掌握吞咽動作,從而提高自己對肌群的運動控制能力,促進多肌群間協(xié)調(diào)運動,共同完成吞咽動作。

綜上所述,治療鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者,建議采納sEMG-BFB 結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練,可有效改善吞咽功能、減少誤吸,并積極提高患者食管括約肌開放程度；具備一定的借鑒和推廣價值。