周思行 劉添 李基煜 肖溪 嚴洪新

目前,質(zhì)子泵抑制藥(proton pump inhibitor,PPI)主要應用于胃黏膜保護治療,已成為胃酸相關疾病治療的首選藥物［1］。如急性胃黏膜病變(acute gastric mucosal lesions,AGML)是卒中的一種比較嚴重的并發(fā)癥之一,PPI對其具有一定的效果,也可預防應激性潰瘍(stressulcer,SU)等［2］。但臨床上發(fā)現(xiàn)PPI 可能會增加卒中患者的呼吸道感染風險。此外,有報道注射用PPI 預防SU 的不合理使用率近30%［3］。PPI 的不合理應用存在眾多風險,如增加不良反應發(fā)生率,耽誤疾病治療進展,患者治療負擔加大等。因此降低PPI 的不合理使用意義重大。本研究采用臨床醫(yī)師參與的QCC 活動對住院患者PPI 使用進行干預,分析干預前后不合理現(xiàn)象的改變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月～2018年6月QCC活動干預前400例住院患者使用PPI 的相關數(shù)據(jù),另收集2018年8月～2019年8月QCC 活動干預后400例住院患者使用PPI 的相關數(shù)據(jù)。所有病歷資料完整。

1.2 方法 ①Q(mào)CC 成員主要來自臨床、藥房、醫(yī)務科及質(zhì)量控制等科室,一共7 名成員,其中臨床藥師5 名,其他2 名。隨后開展頭腦風暴,最終確定本次QCC 的主題為“提高住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床使用合理率”；②按時間順序(周為單位)擬定活動內(nèi)容,擬定各個步驟所需時間,應用甘特圖調(diào)控活動進度；③小組成員從不同角度逐層分析臨床不合理用藥的原因,主要原因來自人員、方法及環(huán)境等因素,如無明確指征用藥或過度用藥、給藥途徑不適宜、療程過長、給藥頻率錯誤等；④針對以上PPI 的使用不合理原因或使用過程中存在的問題對心內(nèi)科醫(yī)生護士進行培訓,并制定PPI 合理使用評價標準,提高臨床對用藥指征、用法用量、藥動學、藥物相互作用及不良反應的知曉度,定期進行PPI 使用案例分享；⑤制定PPI 不合理使用懲處規(guī)則：培訓后初犯,科主任進行書面溝通或面對面溝通,建議改正；多次溝通后仍不改正者,將進行院內(nèi)公示,并納入績效。

1.3 觀察指標 比較干預前后不合理用藥(無明確指征用藥、給藥途徑不適宜、療程過長、給藥頻率不當及不合理配伍)情況及不良反應(腹瀉、骨折、癡呆、微量營養(yǎng)素缺乏癥、腹膜炎)發(fā)生情況,統(tǒng)計干預前后效果(PPI 的合理使用率、PPI 藥占比、住院時間、患者綜合花費)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后PPI 不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生情況比較 干預后不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生率6.25%低于干預前的23.75%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 干預前后PPI 不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生情況比較［n,n(%)］

2.2 干預前后不良反應發(fā)生情況比較 干預后不良反應發(fā)生率1.75%低于干預前的7.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 干預前后效果比較 干預后PPI 合理用藥率94.75%高于干預前的76.25%,PPI 藥占比(15.4±1.0)%、患者綜合花費(3568.7±245.3)元低于干預前的(35.5±1.5)%、(4886.7±263.4)元,住院時間(28.2±2.4)d 短于干預前(36.4±3.5)d,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 干預前后不良反應發(fā)生情況比較［n,n(%)］

表3 干預前后效果比較［n(%), ±s］

表3 干預前后效果比較［n(%), ±s］

注：與干預前比較,aP＜0.05

3 討論

PPI 通過作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關鍵酶 H+-K+-ATP 酶,使其不可逆失活,抑制胃酸的分泌［4］。由于PPI 廣泛的適應證,科室覆蓋廣,管控難度較大,無法制定藥物使用指南滿足各科室需求,因此,臨床上治療用藥還是預防用藥存在濫用現(xiàn)象不可避免。吳明杰［5］對480例注射用PPI 患者的相關信息進行研究,注射用PPI 使用不合理最主要的原因為用藥指征不明確,其次為藥物使用療程過長、超劑量使用以及藥物配伍錯誤。此外,還有研究發(fā)現(xiàn)給藥途徑不合理、無指征用藥、不適宜的預防性用藥等［6］,因此,目前仍然需要許多的干預措施來減少PPI 的不合理使用。

藥師在國內(nèi)外臨床工作中扮演重要角色,并通過干預措施提高PPI 使用合理性,且效果顯著。熊琳等［7］探討臨床藥師參與對住院患者PPI 使用的干預效果,結果表明可促進PPI 的合理使用,降低使用費用,減輕患者負擔。本研究采用臨床醫(yī)師參與的QCC 活動對住院患者PPI 使用進行干預,QCC 作為全面質(zhì)量管理的一個關鍵環(huán)節(jié),而有臨床醫(yī)師的參與必將提高其在PPI 管理中的作用。研究結果表明與干預前相比,干預后PPI 不合理用藥現(xiàn)象顯著降低。PPI 不合理使用過程也容易出現(xiàn)不良反應,如奧美拉唑過度使用容易導致腸道感染病菌危險加倍,導致腹瀉或影響鈣鐵營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,易發(fā)生骨折,此外還包括癡呆、微量營養(yǎng)素缺乏癥、腹膜炎不良反應［8］。采用臨床醫(yī)師參與的QCC 活動干預后不良反應均顯著降低,大大增加PPI 用藥安全性。此外,PPI 合理使用率顯著提高,藥占比、綜合花費顯著降低,住院時間縮短。

伴隨著PPI 的長期、大量應用,不合理現(xiàn)象及不良反應逐步被發(fā)現(xiàn),而作為臨床藥師主要目的就是促進臨床合理用藥,提高治療效果,降低患者負擔。而QCC 在1950年提出后已被廣泛應用于臨床,如提高護理質(zhì)量、提高外科質(zhì)量、臨床用藥管理等［9］。本研究將臨床醫(yī)師參與到QCC 活動,干預效果顯著,可有效降低PPI 不合理使用,改善不良反應,且患者治療費用也得到控制。