劉恒 周輝 黃敏 譚志平

近些年,抗菌藥物在臨床中的應用越來越廣泛,抗菌藥物的不合理使用可進一步造成大量耐藥細菌的生成及蔓延,細菌耐藥已經(jīng)成為威脅人類健康的嚴重公共衛(wèi)生問題,而不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象在圍手術期尤為嚴峻,主要表現(xiàn)為抗菌藥物在清潔手術中的預防使用率不斷升高及在外科領域的應用范圍不斷擴大［1］。過多的使用抗菌藥物可造成菌群失調(diào)、耐藥菌出現(xiàn)、二重感染和院內(nèi)感染風險增加等一系列問題,遏制細菌耐藥、合理應用抗菌藥物已經(jīng)成為廣大醫(yī)學工作者及研究者關注的重點［2］。風險評估法屬于一種前瞻性分析法,不僅限于事件發(fā)生后的檢討及總結(jié),而是將分析的重點放在事件發(fā)生前的改善［3］。作者根據(jù)風險評估法,制定《風險評估表》,對高風險者規(guī)范應用抗菌藥物,低風險者少用甚至不用,實現(xiàn)骨科圍手術期抗菌藥物預防使用的合理性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取《風險評估表》應用前2017年1～12月在本院行骨科手術治療患者的出院病歷350 份,另抽取《風險評估表》應用后2018年6月～2019年6月在本院行骨科手術治療患者的出院病歷350 份。收集患者的姓名、住院號、性別、病史、年齡等基本情況,同時詳細記錄每份病例的骨折類型、手術方法、手術的持續(xù)時間、抗菌藥物的使用劑量以及使用時間等資料。

1.2 方法

1.2.1 各類危險因素評估 根據(jù)風險評估法,對各類危險因素的危險性、可能性及應對性三個方面進行評分,危險性分為：正常、感染癥狀輕微、感染癥狀嚴重、損害臟器、危及生命；可能性分為：不可能、較小可能、一般可能、較大可能、一定發(fā)生；應對性分為：不需治療、較好治愈、可治愈、較難痊愈、不可治愈。均分別記為0、1、2、3、4 分。共征集30 名匿名專家的意見,評分情況匯總見表1。采用《風險評估表》對患者實施風險評估,然后根據(jù)評估風險結(jié)果確定患者是否需要使用抗菌藥物以及抗菌藥物的使用劑量、使用時間,分值≤35 分為低風險,分值36～60 分為一般風險,分值≥61 分為高風險。低風險者,謹慎使用抗菌藥物,一般風險及高風險者,根據(jù)患者的具體情況確定是否使用抗菌藥物及抗菌藥物使用情況。

表1 骨科圍手術期抗菌藥物使用風險評估表

1.2.2 圍手術期抗菌藥物合理使用標準 遵循衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》以及2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件制定［2］：①給藥時機合理標準：術前0.5～2.0 h；②抗菌藥物選擇合理標準：一代頭孢菌素或克林霉素；③用法用量合理標準：與藥品說明書相符；④用藥療程合理標準：一般用藥至24 h(特殊情況48 h)停藥。

1.3 觀察指標 比較應用前后圍手術期抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用合理情況及術前0.5～2.0 h 給藥、切口感染、藥物不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 應用前后圍手術期抗菌藥物使用情況比較 應用后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用占藥費比均明顯低于應用前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 應用前后圍手術期抗菌藥物的選擇 應用前,抗菌藥物以頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢硫脒、左氧氟沙星、頭孢米諾為主；應用后,對抗菌藥物的種類選擇進行規(guī)范后,多以第一代頭孢菌素中的頭孢唑林為主,頭孢呋辛、頭孢硫脒、左氧氟沙星、頭孢米諾等用藥占比均明顯降低。見表3。

2.3 應用前后圍手術期抗菌藥物使用合理情況比較 應用后抗菌藥物給藥時機、品種選擇、用法用量、用藥療程合理率均高于應用前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 應用前后術前0.5～2.0 h 給藥、切口感染及藥物不良反應發(fā)生情況比較 應用后術前0.5～2.0 h 給藥率明顯高于應用前,切口感染率及藥物不良反應發(fā)生率均明顯低于應用前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表2 應用前后圍手術期抗菌藥物使用情況比較(份,%)

表3 應用前后圍手術期抗菌藥物的選擇

表4 應用前后圍手術期抗菌藥物使用合理情況［份(%)］

表5 應用前后術前0.5～2.0 h 給藥、切口感染及藥物不良反應發(fā)生情況比較(%)

3 討論

骨科圍手術期抗菌藥物的使用長期存在著抗菌藥物的不合理使用、大劑量、長時間及聯(lián)合使用等問題,這些問題容易降低抗菌藥物預防手術切口感染的效果,還可能會導致耐藥細菌的出現(xiàn),不利于骨科手術患者術后的恢復。風險評估法的根本在于找出導致不良醫(yī)療事件發(fā)生的危險因子,并對各類危險因子進行量化,然后再根據(jù)量化結(jié)果對危險因子進行防范［4-6］。本次研究主要是根據(jù)風險評估法,對影響骨科圍手術期抗菌藥物合理使用的危險因素進行分類,并從危害性、可能性及應對性上對其進行風險分析,建立風險定量評估表單?！讹L險評估表》綜合考量了患者的基礎疾病,明確了患者若基礎疾病能得到有效控制,在圍手術期嚴格遵循無菌操作原則,同時術后進行優(yōu)質(zhì)護理,可降低不合理使用抗菌藥物的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,與《風險評估表》應用前相比,應用后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用占藥費比均明顯降低,同時還減少了骨科圍手術期感染現(xiàn)象的發(fā)生。《風險評估表》應用前,骨科圍手術期預防用藥排在第一位的是頭孢唑林,但是DDDs 占比僅為33.64%,與排在第二、三、四位的抗菌藥物比例相差不大?！讹L險評估表》應用后,使用頭孢唑林的比例顯著上升,DDDs占比達到了52.16%,且與排在第二、三、四位的頭孢呋辛、頭孢硫脒、左氧氟沙星等明顯拉開了距離,說明醫(yī)生在抗菌藥物的選擇上更傾向于選擇頭孢唑林,與2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的推薦用藥相符。應用《風險評估表》后,本院骨科大部分病例均能在術前0.5～2.0 h 內(nèi)給藥,用藥療程大都縮短至24～48 h,在給藥時機、品種選擇、用法用量、用藥療程等合理用藥方面明顯改進,改變了骨科醫(yī)師不用抗菌藥物不放心、使用療程短不放心的用藥行為,提高了抗菌藥物的合理應用水平。

綜上所述,在骨科圍手術期抗菌藥物使用中采取風險評估法控制,能有效提高抗菌藥物合理使用水平,并能進一步減少抗菌藥物的濫用,具有重要的臨床應用價值。