徐州棟 陳海東 熊愛群 劉偉國 張海英

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的常見病,極具侵襲性和復(fù)發(fā)性,具有性激素依賴的特點(diǎn)［1］。本病常見癥狀包括周期性疼痛、性交痛等,嚴(yán)重影響女性正常生活,尤其是其對患者生育功能的影響［2］。目前對子宮內(nèi)膜異位癥的治療手段包括手術(shù)和藥物治療,治療目的為消除病灶,減輕疼痛,改善生育以及避免復(fù)發(fā)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑是治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要藥物,醋酸戈舍瑞林是此類藥物之一。目前對醋酸戈舍瑞林的臨床研究多關(guān)注其治療異位癥對患者臨床癥狀和體征的改善,對患者長時(shí)間生理功能的影響缺乏深入研究,對臨床運(yùn)用的指導(dǎo)存在局限。因此本研究擬在評價(jià)醋酸戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效基礎(chǔ)之上,評估其對受試者生殖激素的影響,并隨訪受試者長期復(fù)發(fā)和妊娠情況,以判斷促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果及對生殖激素的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年8月～2017年8月收治的76例子宮內(nèi)膜異位癥患者。采用完全隨機(jī)化方案將患者分為治療組和對照組,各38例。治療組患者年齡25～43 歲,平均年齡(36.2±4.5)歲,體重48～65 kg,平均體重(52.2±5.2)kg,子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評分6～9 分,平均EFI 評分(7.5±1.6)分。對照組患者年齡26～44 歲,平均年齡(36.8±4.3)歲,體重47～66 kg,平均體重(53.5±4.6)kg,EFI 評分6～9 分,平均EFI 評分(6.9±1.8)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛等疼痛癥狀,伴有不孕；盆腔檢查提示雙側(cè)宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹隆觸痛結(jié)節(jié),可同時(shí)有子宮后位、活動(dòng)度差,附件囊性不活動(dòng)的包塊；超聲波影像可提示無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)；或伴有CA125 升高。②年齡為18～45 歲患者；③術(shù)前月經(jīng)規(guī)律；④3 個(gè)月內(nèi)未接受過相關(guān)的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除患有其他疾病,不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)者；②排除對本研究所使用藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)情況者；③既往具有卵巢、輸卵管手術(shù)病史；④曾使用腹腔鏡手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。

1.3 方法 所有患者于非經(jīng)期住院,行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)：麻醉后平臥依次置入穿刺器械、鏡頭及操作器械,探查腹腔,行腹腔、盆腔粘連索帶游離、松解,暴露視野,恢復(fù)其正常解剖形態(tài),通過電切術(shù)切除異位病灶,生理鹽水沖洗,病灶組織送病理。

對照組于月經(jīng)第5 天開始給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140114,規(guī)格：醋酸環(huán)丙孕酮2 mg 和炔雌醇0.035 mg)口服,1 片/d,21 d 為 1 個(gè)周期,連續(xù)服用 6 個(gè)月經(jīng)周期。觀察組予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(英國阿斯利康有限公司,國藥準(zhǔn)字J20160052,規(guī)格：3.6 mg/支)3.6 mg 腹前壁皮下注射,1 次/月,共6 次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：顯效：為盆腔疼痛、痛經(jīng)等臨床癥狀基本消失,盆腔內(nèi)的腫塊基本消失；有效：為盆腔疼痛、痛經(jīng)等臨床癥狀有顯著改善或者明顯減輕,盆腔內(nèi)腫塊基本消失；無效：為盆腔疼痛、痛經(jīng)等臨床癥狀和體征無明顯變化,盆腔疼痛和痛經(jīng)仍然存在。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括陰道出血、骨質(zhì)疏松、失眠、頭痛、乏力?？偛涣挤磻?yīng)率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③使用VAS 評分評估患者治療前后疼痛程度。④檢測患者治療前后E2、CA125 和PRL 水平。⑤比較電話隨訪治療1年和2年后的復(fù)發(fā)和妊娠情況情況,出現(xiàn)以下情況≥2 種時(shí)判定為復(fù)發(fā)：a.盆腔疼痛,VAS 評分≥治療前；b.子宮直腸窩存在觸痛結(jié)節(jié),盆腔二次形成包塊；c.B 超卵巢現(xiàn)中低回聲包塊,或現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；d.血清CA125＞35 U/ml。累積復(fù)發(fā)率=累積復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%；累積妊娠率=累積妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組治療總有效率為94.74%高于對照組的76.32%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組均有少量不良反應(yīng)出現(xiàn),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較 兩組患者治療后VAS 評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但組間治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后各激素水平比較 治療前,兩組各激素水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組各激素水平均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其中治療組均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

表3 兩組患者治療前后激素水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后激素水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)與自然妊娠情況比較 治療后,兩組均有少量復(fù)發(fā)情況,治療組治療后2年復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后1年妊娠率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)與自然妊娠情況比較 ［n(%)］

3 討論

內(nèi)位癥多發(fā)于生育年齡的女性,患者有盆腔疼痛、痛經(jīng)、異位結(jié)節(jié)、月經(jīng)異常以及不孕不育等癥狀,主要的藥物治療多用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑。戈舍瑞林是長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑,可通過和垂體內(nèi)相應(yīng)受體的結(jié)合。持續(xù)使用戈舍瑞林可降調(diào)垂體敏感性,使黃體生成素及促卵泡激素分泌減少,抑制卵巢發(fā)育與排卵,降低患者體內(nèi)激素水平［3］。故對雌激素依賴性婦科疾病有一定治療價(jià)值,被用來治療各類婦科疾病。目前戈舍瑞林治療異位癥的臨床研究多注重于評價(jià)患者臨床癥狀和體征,缺乏長期隨訪,對各主要癥狀和激素之間的關(guān)系也缺少深入探討。本研究擬在評價(jià)戈舍瑞林微球治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效基礎(chǔ)之上,評估患者長期復(fù)發(fā)和妊娠情況,探討受試者激素水平與癥狀之間的關(guān)系。結(jié)果表明戈舍瑞林可以提高臨床有效率,改善患者癥狀,糾正體內(nèi)激素失衡,同時(shí)也可以減少復(fù)發(fā)情況和提高患者妊娠率。

70%～80%的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在痛經(jīng)、非經(jīng)期疼痛和性交痛等［4］,是其影響患者生命質(zhì)量的重要因素,被認(rèn)為與外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)［5］。有觀點(diǎn)認(rèn)為疼痛是炎癥或功能性的,由非傷害性刺激引起,或自發(fā)產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥病灶局部雌激素水平升高,導(dǎo)致痛覺過敏［6］,介導(dǎo)疼痛的產(chǎn)生。許多研究表明促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對子宮內(nèi)膜異位癥疼痛有著良好的效果［7］,本研究也發(fā)現(xiàn)戈舍瑞林在降低患者體內(nèi)性激素水平的同時(shí),患者疼痛亦有顯著緩解,這表明子宮內(nèi)膜異位癥疼痛與患者體內(nèi)高水平雌激素有關(guān),隨著激素水平的下降患者疼痛可以得到顯著緩解。

子宮內(nèi)膜異位癥影響患者生育功能,性激素水平是衡量生育能力的重要指標(biāo)［8］。部分子宮內(nèi)膜異位癥患者合并高PRL 血癥,PRL 升高可干擾GnRH-LH 的分泌,從而影響黃體功能。有研究提示子宮內(nèi)膜異位癥患者血清E2水平與患者的疼痛呈正相關(guān),而異位子宮內(nèi)膜分泌CA125 的功能是正常子宮內(nèi)膜分泌的2～4 倍,血清CA125 被認(rèn)為對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有著積極意義?；颊吒骷に厮讲粌H反映患者疾病,影響相關(guān)癥狀,也對長期妊娠情況有一定影響。由于戈舍瑞林與促性腺激素釋放激素受體親和力強(qiáng),且對肽酶分解的感受性低,長期應(yīng)用使得垂體的促性腺激素釋放激素受體被耗盡,最終造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài),引起內(nèi)膜的蛻化和萎縮,對提高妊娠率有一定積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組不良反應(yīng)率并未顯著升高,因此促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑短期內(nèi)可以糾正異內(nèi)癥患者激素水平,緩解癥狀,提高臨床有效率的同時(shí)并不增加患者風(fēng)險(xiǎn),此外對減少復(fù)發(fā)情況和提高妊娠率也有積極的作用。