沈建輝 張克非 李剛 范文燦 李福洋

頸椎間盤突出屬于椎間盤病變的一種病理過程,退變一開始就代表該節(jié)段的穩(wěn)定程度下降,具體指突出髓核與相應(yīng)纖維環(huán)突向椎管內(nèi),輕度伴有或不伴有該節(jié)段椎體軟骨下骨增生和骨贅形成。部分條件下,椎間盤出現(xiàn)變性同時相鄰節(jié)段有骨贅形成,但不造成臨床發(fā)病,當椎間盤纖維環(huán)破裂,變性髓核脫出使得脊髓或者脊髓神經(jīng)根受壓,則會導致臨床發(fā)病。致壓物為單純椎間盤組織,才能稱作頸椎間盤突出癥［1］。該病在青壯年男性中較為多見,患者臨床特征是手部或者單側(cè)上肢疼痛劇烈或麻木或無力麻木,步態(tài)不穩(wěn)、跨步無力,頸部不適感、疼痛伴隨肩部酸痛等。伴隨患病人數(shù)不斷增多,已對人們的正常工作及生活產(chǎn)生嚴重影響,同時嚴重危害到人類的健康,因此,疾病一經(jīng)確診需及時予以有效治療。以往僅予以藥物治療,起效速度較慢,且治療時間較長,效果欠佳。伴隨微創(chuàng)技術(shù)日漸發(fā)展和完善,內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間孔入路術(shù)逐漸被應(yīng)用到臨床,具有手術(shù)時間短、療效明顯等優(yōu)點,得到了醫(yī)學界的廣泛認可［2］。為此,作者選取2017年9月～2019年9月本院收治的28例頸椎間盤突出癥患者進行研究,分析脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間孔入路對該類患者的療效,給臨床提供一定的指導作用,現(xiàn)進行如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年9月本院接收的28例頸椎間盤突出癥患者為研究對象,其中男17例,女11例；年齡18～58 歲,平均年齡(40.25±10.35)歲；病程0.2～3.0年,平均病程(1.49±0.51)年。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均經(jīng)癥狀、體征以及影像學檢查確診；②存在明顯頸肩和上肢放射痛、上肢麻木、肌力減退以及發(fā)涼；③與手術(shù)適應(yīng)癥相符；④均自愿參與此次研究并簽署有關(guān)書面說明；⑤有完整的臨床資料。

1.2.2 排除標準 ①椎間盤突出過大、脫出或者伴有嚴重骨性椎管狹窄者；②存在脊髓型頸椎病者；③肌力在3 級以下者；④身體重要臟器存在嚴重疾病者；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥無法耐受手術(shù)者；⑦存在麻醉禁忌證者。

1.3 方法 手術(shù)前對患者病史進行詳細詢問,同時開展詳細體格檢查,仔細閱讀其X 線片、磁共振成像(MRI)、CT、神經(jīng)肌電圖等檢查結(jié)果,明確其頸椎間盤突出的位置,確定穿刺部位,設(shè)計出穿刺點角度與方向。術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒后鋪無菌巾,選擇1%的利多卡因?qū)ζ浯┐厅c開展浸潤麻醉,C 型臂X 線機引導下以責任節(jié)段椎間隙水平患側(cè)棘突外旁開1.5～2.0 cm 處為進針點,做10 mm 切口,穿刺定位,由后向前穿刺側(cè)塊,放入導針,逐級擴張軟組織,建立工作通道［3］。插入Joimax 椎間孔鏡至工作套管中,去除椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)附著軟組織,顯露骨性結(jié)構(gòu),顯露小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)Y 型關(guān)節(jié)復合體,鏡下環(huán)鋸沿上位椎板下緣切除部分骨質(zhì)顯露黃韌帶,根據(jù)髓核突出情況決定切除小關(guān)節(jié)范圍,不應(yīng)超過小關(guān)節(jié)突的50%,避免過度切除小關(guān)節(jié)突,導致術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)。切除黃韌帶,顯露硬膜囊、神經(jīng)根及深層椎間隙。探查頸神經(jīng)根的腋部及肩部,去除突出的髓核組織,充分松解神經(jīng)根,皺縮成型纖維環(huán),見硬膜囊復張,搏動良好,提示可以結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后給予激素及脫水等常規(guī)藥物治療,定期切口換藥。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 疼痛評分［3］采用VAS 評價疼痛情況,0 分：無痛；1～3 分：疼痛較輕,處于可忍受范圍內(nèi)；4～6 分：中度疼痛,機體感覺疼痛劇烈,忍受有限；7～10 分：重度疼痛,機體無法耐受。

1.4.2 JOA 評分［4］包含下肢運動功能、上肢運動功能、膀胱功能以及感覺共4 個部分,總分17 分,分數(shù)越低,說明功能障礙越嚴重。

1.4.3 改良Macnab 標準［5］優(yōu)：臨床癥狀全部消失,恢復原本工作及生活；良：存在輕微癥狀,輕度活動受限,未影響到正常工作及生活；可：癥狀明顯減輕,但活動受限,已對正常工作及生活產(chǎn)生影響；差：癥狀無任何改善或者加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS 評分及JOA 評分比較 手術(shù)后,患者的VAS 評分低于手術(shù)前,JOA 評分高于治療前,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 28例患者手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較(±s,分)

表1 28例患者手術(shù)前后VAS 及JOA 評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 康復優(yōu)良率 28例患者中,優(yōu)17例,良9例,可1例,差1例,康復優(yōu)良率為92.86%(26/28)。

2.3 不良反應(yīng) 所有患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

不同頸椎病患者的臨床表現(xiàn)存在一定差異,且程度也有所不同。因神經(jīng)根在突出髓核壓迫下出現(xiàn)水腫及滲出,引發(fā)無菌性炎癥并造成疼痛；長期對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫可使其出現(xiàn)變性和萎縮等,引發(fā)麻木感；交感神經(jīng)在炎癥的影響下導致血管收縮,血液流動減少,皮溫下降,患者伴隨冷感以及發(fā)涼。對于病程較短及病情不嚴重者可開展物理治療、藥物治療和自我功能鍛煉等以緩解其癥狀,抑制其病情進展,但對于病程較長及病情嚴重者則需開展必要介入手段甚至手術(shù)以達到治療疾病的目的。

以往采取開放手術(shù)治療頸椎間盤突出雖能取得良好療效,但會對患者造成較大創(chuàng)傷,不利于其后期康復。伴隨微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡系統(tǒng)日漸發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)(PECD)開始被應(yīng)用到臨床,和開放手術(shù)相比有以下優(yōu)勢：①手術(shù)可視化、微創(chuàng)化、靶向化,出血量少,術(shù)后更易恢復,且費用低,易被患者接受。②靶向微創(chuàng)去除髓核組織,并保留下椎間盤的側(cè)方纖維環(huán)與鉤錐關(guān)節(jié),不會對骨關(guān)節(jié)韌帶的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞,同時不會對頸椎自身解剖結(jié)構(gòu)及維持生物力學穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。③手術(shù)于局部麻醉下開展,患者處在清醒狀態(tài),有助于觀察其癥狀及體征改變,確保整個手術(shù)過程有效安全。侯克東等［6］發(fā)現(xiàn),經(jīng)椎間板孔入路,在內(nèi)鏡下從外至內(nèi)將突出椎間盤組織切除的同時,還能對硬膜外間隙、椎管內(nèi)行走的神經(jīng)根、椎間孔出口的神經(jīng)根以及側(cè)隱窩進行探查,該技術(shù)又被稱作經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下脊柱技術(shù)(THESSYS 技術(shù))［7］。THESSYS術(shù)中能準確辨認突出及變性髓核組織、受壓水腫神經(jīng)根、破裂纖維環(huán)及伴隨呼吸波動的硬膜囊。在頸椎間盤突出癥的治療中,采取頸前入路易出現(xiàn)喉返及喉上神經(jīng)損傷、脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥,而經(jīng)椎板間孔入路術(shù)利用獨特套管及手術(shù)器械設(shè)計,能發(fā)現(xiàn)并保護神經(jīng)根、硬膜外及神經(jīng)周圍的靜脈系統(tǒng),避免靜脈瘀滯及慢性神經(jīng)水腫,同時還能減少神經(jīng)周圍及硬膜外瘢痕的出現(xiàn),術(shù)中不會對好的硬膜及神經(jīng)韌帶結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷,減少神經(jīng)根栓系出現(xiàn),利用工作套管能減少椎旁肌肉損傷和失神經(jīng)支配,有效避免頸前入路時易產(chǎn)生的各類并發(fā)癥［8］。

PECD 通常采取局部麻醉,能防止術(shù)中損傷神經(jīng)根,和開放手術(shù)、后外側(cè)入路間接減壓相比創(chuàng)傷更小,與脊柱的微創(chuàng)治療理念相符合。然而PECD 技術(shù)的學習曲線陡直,且術(shù)中在穿刺及定位方面的要求較高,難以避免增加患者及術(shù)者暴露于X 線下的次數(shù)及時間,需要術(shù)中加強相應(yīng)的防護工作。本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后,患者的VAS 評分(2.59±0.96)分明顯低于手術(shù)前的(5.96±1.48)分,JOA 評分(13.25±2.68)分明顯高于治療前的(10.26±2.45)分,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。28例患者中,優(yōu)17例,良9例,可1例,差1例,康復優(yōu)良率為92.86%(26/28)。且所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng),說明手術(shù)的療效確切,同時有著較高安全性。

綜上所述,予以頸椎間盤突出癥患者脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間孔入路治療的療效顯著,安全性較高,值得推廣。但本研究仍存在一定的不足之處,如選取的病例數(shù)較少,同時受研究時間限制,未對兩組開展遠期隨訪,長期療效還需進一步觀察。