劉秀梅 唐哲 陳振宇 韓斌

牙周炎是發(fā)生在牙周支持組織的慢性炎癥破壞性疾病,牙周炎發(fā)展到晚期常出現(xiàn)牙齒松動(dòng)和缺失現(xiàn)象。對(duì)某些松動(dòng)牙加以固定,為牙周組織愈合創(chuàng)造條件并改善患牙的咀嚼功能是牙周炎治療的重要組成部分［1,2］。傳統(tǒng)的松牙固定方法有鋼絲結(jié)扎法、鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹(shù)脂法以及纖維帶流體樹(shù)脂法等,雖然具有良好的機(jī)械強(qiáng)度,但在菌斑控制、舒適度、美觀性等方面仍有所不足。Superbond 粘結(jié)系統(tǒng)是一種純樹(shù)脂粘結(jié)劑,近年來(lái)在牙科領(lǐng)域有了廣泛的應(yīng)用。本次研究將Superbond 粘結(jié)系統(tǒng)作為牙周夾板固定牙周炎松動(dòng)的前牙,現(xiàn)將2年的臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年3月～2017年10月于佛山市口腔醫(yī)院城南分院就診的因牙周炎導(dǎo)致前牙松動(dòng)的患者49例,其中男 24例,女25例；年齡 25～69 歲,平均年齡(37.6±16.8)歲；共固定牙數(shù)294 顆,其中松動(dòng)患牙152 顆。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重度慢性牙周炎診斷,牙周基礎(chǔ)治療6 周后,軟組織炎癥得到控制,患者口腔衛(wèi)生狀況良好,全口菌斑百分比＜20%,自愿參加本研究；②前牙區(qū)至少有2 顆切牙松動(dòng)且其中1 顆松動(dòng)＞Ⅱ度,牙槽骨吸收達(dá)根長(zhǎng)的1/2～3/4；③松動(dòng)牙妨礙咀嚼功能或有不適；④有牙體牙髓病變的患牙先行充填及根管治療；⑤雙側(cè)尖牙不松動(dòng)且牙槽骨吸收＜根長(zhǎng)的1/3；⑥咬合干擾已消除,全口咬合平衡。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或系統(tǒng)性疾病未控制,不能配合研究者；②準(zhǔn)備妊娠或處于妊娠期者；③前牙區(qū)重度牙列擁擠,牙間隙暴露不充分者；④牙間隙≥2 mm 者。

1.4 方法 所有患者消除咬合創(chuàng)傷后采用Superbond粘結(jié)系統(tǒng)作為牙周夾板行松牙固定,具體方法如下。

1.4.1 材料和設(shè)備 Superbond C＆B(SUN MEDICAL,Japan)。

1.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行牙周檢查,并拍攝患牙根尖片、全口曲面斷層片及攝取口內(nèi)相。

1.4.3 牙周夾板的設(shè)計(jì)和制作 將夾板均設(shè)計(jì)為跨牙弓尖牙至尖牙的弧形。①清潔：用橡皮杯和拋光刷蘸取不含氟化物及油的拋光膏對(duì)牙面及牙間隙進(jìn)行清潔,清除牙齒表面的污物及色素沉著,沖洗并干燥；②酸蝕、隔濕,上橡皮障：在鄰間隙處放置小海綿,用酸蝕劑處理唇、舌面中1/3 及鄰接面30 s,沖洗并干燥；③材料準(zhǔn)備：取出牙釉質(zhì)粉至冷藏保存的陶瓷碗,掂平,以單體∶催化劑=4∶1 的比例調(diào)制活化劑；④材料堆積：采用筆堆積法將粘結(jié)材料置于鄰面接觸點(diǎn)區(qū)域,使材料充滿兩牙頰舌向牙合外展隙,保留出利于間隙刷清潔的齦牙合外展隙,并注意邊緣塑形圓滑；⑤咬合調(diào)整及拋光：等待材料硬化,約7 min,檢查調(diào)整咬合并精細(xì)拋光。

1.4.4 術(shù)后醫(yī)囑 口腔衛(wèi)生宣教,教會(huì)患者使用牙間隙刷及沖牙器；并囑患者勿用前牙啃咬較硬、較韌或過(guò)粘食物。

1.4.5 復(fù)查維護(hù) 分別于固定后3、6、9、12、18、24 個(gè)月復(fù)查維護(hù)。每次復(fù)查均對(duì)患者進(jìn)行以菌斑為導(dǎo)向的牙周維護(hù)治療,包括菌斑染色、椅旁口腔衛(wèi)生宣教,齦上、下噴砂以及酌情配合超聲或手工的維護(hù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 牙周夾板斷裂率及牙槽骨的變化情況 檢查夾板有無(wú)斷裂、脫粘接、松動(dòng)或移位。

1.5.2 不同時(shí)間段牙周組織檢查情況 包括菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)、牙齦指數(shù)(gingival index,GI)、探診深度(probing depth,PD)、附著喪失(attachment loss,AL)以及牙槽骨的X 線變化。PLI 和GI 每顆牙檢查4 個(gè)牙面(頰側(cè)近中、中央和遠(yuǎn)中以及舌側(cè)),PD 和AL 每顆牙檢查6 個(gè)位點(diǎn)(頰側(cè)近中、中央和遠(yuǎn)中,舌側(cè)近中、中央及遠(yuǎn)中),取平均值。所有臨床操作均由同一位醫(yī)師完成。

1.5.3 不同時(shí)間段臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：有效：固定后無(wú)疼痛,不松動(dòng),牙周袋深度變淺,無(wú)炎癥等不良反應(yīng),咀嚼功能良好；X 線檢查硬骨板清晰,骨小梁排列整齊,骨質(zhì)較前致密,牙槽骨未見(jiàn)進(jìn)一步吸收；固定后患牙的松動(dòng)度及炎癥減輕,或半年內(nèi)有輕度牙周炎癥,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),仍可咀嚼一般食物；X 線檢查牙槽骨未見(jiàn)進(jìn)一步吸收,硬骨板清晰,骨小梁排列整齊。無(wú)效：患牙固定后無(wú)變化,甚至加重,影響咀嚼功能；X 線檢查牙槽骨高度降低,硬骨板消失,骨小梁排列不規(guī)則。

1.5.4 不同時(shí)間段患者主觀評(píng)價(jià)情況［4］在固定前及固定后3、6、12、18、24 個(gè)月采用牙周夾板調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)牙周夾板的切割功能、美觀性與舒適度。見(jiàn)表1。

表1 牙周夾板調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分表

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙周夾板斷裂率及牙槽骨的變化情況 固定后所有患者的松動(dòng)牙均變得穩(wěn)固,咀嚼效率明顯改善。牙周夾板在3～6 個(gè)月期間有3例患者出現(xiàn)斷裂,每例患者1 個(gè)位點(diǎn)出現(xiàn)斷裂,斷裂率為6.1%,分別因啃咬雞腳、排骨等較硬食物和外力意外撞擊而出現(xiàn)斷裂。對(duì)于夾板斷裂部位,超聲器械去除原材料后,利用SuperBond C&B 增大粘結(jié)面積后進(jìn)行重新固定,調(diào)整咬合,觀察期內(nèi)同一位點(diǎn)未再次出現(xiàn)斷裂。有87.8%(43/49)的患者牙槽骨骨小梁密度增加,骨白線出現(xiàn),部分牙位有少量牙槽骨再生。

2.2 不同時(shí)間段牙周組織檢查情況比較 固定后3 個(gè)月PD 低于固定前,固定后12 個(gè)月PD 低于固定后3 個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；固定后24 個(gè)月PD 與固定后12 個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；固定后3、6、9 個(gè)月AL 與固定前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),固定后12、18、24 個(gè)月AL 與固定前及固定后3 個(gè)月比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；固定前PLI 和GI 與固定后3、6、9、12、18、24 個(gè)月比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)間段臨床療效 固定后3、6 個(gè)月,所有患者治療有效率均為100.0%；固定后9 個(gè)月,治療有效率為98.0%,固定后24 個(gè)月的治療有效率為89.8%,因5例患者發(fā)生牙周炎癥加重,治療失敗。見(jiàn)表3。

2.4 不同時(shí)間段患者主觀評(píng)價(jià)情況 固定后3、6、9、12、18、24 個(gè)月切割功能評(píng)分高于固定前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；固定后6、9、12、18、24 個(gè)月切割功能評(píng)分與固定后3 個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；固定前美觀性評(píng)分與固定后3、6、9、12、18、24 個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；固定后3 個(gè)月舒適度評(píng)分與固定前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；固定后6、9、12、18、24 個(gè)月舒適度評(píng)分明顯高于固定前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表2 不同時(shí)間段牙周組織檢查情況比較(±s,n=49)

表2 不同時(shí)間段牙周組織檢查情況比較(±s,n=49)

注：與固定前比較,aP＜0.05；與固定后3 個(gè)月比較,bP＜0.05

表3 不同時(shí)間段臨床療效(n,%,n=49)

表4 不同時(shí)間段患者主觀評(píng)價(jià)情況(±s,分,n=49)

表4 不同時(shí)間段患者主觀評(píng)價(jià)情況(±s,分,n=49)

注：與固定前比較,aP＜0.05

3 討論

松牙固定的意義在于分散牙合力和調(diào)動(dòng)鄰牙的牙周潛力,建立平衡的牙合關(guān)系,從而促進(jìn)牙周組織的修復(fù)和愈合,以達(dá)到長(zhǎng)期保存患牙的目的。本研究采用Superbond 粘結(jié)系統(tǒng)固定因牙周病松動(dòng)的前牙,結(jié)果顯示,固定后3 個(gè)月PD 低于固定前,固定后12 個(gè)月PD低于固定后3 個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；固定后12、18、24 個(gè)月AL 與固定前及固定后3 個(gè)月比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在2年的觀察期內(nèi),90%的患者牙周組織未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步破壞,牙周炎癥得到有效控制。陳鐵樓等［5］研究發(fā)現(xiàn),松牙固定可能通過(guò)減少牙合創(chuàng)傷改變齦下菌斑的生態(tài)環(huán)境,干擾致病性細(xì)菌的生長(zhǎng),使齦下菌斑向非致病型轉(zhuǎn)變,從而減輕齦下致病菌的致病作用。此外,87.8%患者牙槽骨的骨小梁密度增加,骨白線出現(xiàn),部分牙位有少量牙槽骨的再生,也證實(shí)了對(duì)松動(dòng)牙齒加以固定,建立平衡的咬合關(guān)系,為牙周組織的愈合創(chuàng)造了有利條件。本次研究結(jié)果和仇亞非等［6］、肖遵勝［7］、安娜等［8］的研究一致。對(duì)于炎癥加重、治療失敗的5例患者分析發(fā)現(xiàn),有3例是發(fā)生夾板斷裂的患者,斷裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或復(fù)診,雖行再固定,但異常的外力造成了根尖區(qū)牙周膜不可逆的損傷導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步加重；另外2例可能因患牙納入研究時(shí)牙周炎癥就已經(jīng)和根尖區(qū)相通,或牙周病的復(fù)雜全身促進(jìn)因素影響了牙周炎的預(yù)后。

Superbond 粘接系統(tǒng)為粉液調(diào)和、化學(xué)固化型 4 -META/MMA-TBB 水門汀,屬于純樹(shù)脂型粘接劑,不易被唾液溶解,且固化后呈無(wú)色透明狀,抗壓和延展能力突出,能有效傳導(dǎo)分散牙合力,減少牙周組織的創(chuàng)傷,具備良好的剛性和密合性,適合狹小區(qū)域的粘接固定［9］,本研究中2年的牙周夾板斷裂率為6.1%,斷裂位置位于樹(shù)脂中間,均因嚼硬物所致,說(shuō)明此樹(shù)脂不能承受過(guò)大的咬合力和側(cè)向外力；在遵醫(yī)囑的前提下,重新固定后未再發(fā)生斷裂,表明次夾板臨床成功率較高,效果可靠。相對(duì)于傳統(tǒng)的鋼絲結(jié)扎固定及高強(qiáng)纖維帶流體樹(shù)脂固定,此方法可直接粘接,不需做牙體預(yù)備,不破壞牙體組織。此外本研究通過(guò)牙周夾板調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn),患者對(duì)于此方法的主觀評(píng)價(jià)良好,美觀性較固定前沒(méi)有影響,咀嚼功能在固定后即刻得到提高,患者的舒適度也在固定后6 個(gè)月開(kāi)始適應(yīng),此后的2年內(nèi)舒適度良好。研究結(jié)果說(shuō)明患者對(duì)于此固定方式易于接受,2年的適應(yīng)性良好。

菌斑控制是松牙固定成功與否的關(guān)鍵因素之一,是否利于菌斑控制也是衡量牙周夾板優(yōu)劣的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,固定前PLI 和GI 與固定后3、6、9、12、18、24 個(gè)月比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這表明Superbond 粘接系統(tǒng)牙周夾板未顯著影響菌斑控制的效果。通過(guò)多次重復(fù)的口腔衛(wèi)生宣教,如果患者可堅(jiān)持良好的日常菌斑控制,配合使用間隙刷、沖牙器,可避免因固定材料對(duì)菌斑控制的影響。Graetz 等［10］在長(zhǎng)達(dá)11年左右的觀察研究中發(fā)現(xiàn),牙周夾板的維修率高達(dá)75%,每個(gè)夾板大約每半年需要維修一次,所以盡管牙周夾板有長(zhǎng)期的保存率,但定期的維護(hù)是必要的。因?yàn)楸狙芯考{入的病例為重度牙周炎患者,所以1年內(nèi)患者每3 個(gè)月復(fù)查1 次,1年后每半年復(fù)查1 次,以期獲得更可靠的療效。

綜上所述,通過(guò)2年的觀察,采用Superbond 粘結(jié)系統(tǒng)固定因牙周炎松動(dòng)的前牙獲得了穩(wěn)定可靠的療效,且有助于牙周狀況的改善,可以在不影響患者美觀和舒適度的前提下提高患者的咀嚼功能。在后續(xù)的研究中將設(shè)立對(duì)照組及延長(zhǎng)臨床觀察時(shí)間,為臨床應(yīng)用提供更有價(jià)值的參考。