程變巧，巫玲玲，林艷晨，朱 琪，林偉國

（廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院肝膽內(nèi)科，福建 福州 350007）

GOV合并感染導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)增加，且預(yù)后較差。2016年國內(nèi)指南明確提出了對肝硬化GOV患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素[1]，但抗生素使用情況及如何合理使用抗生素仍存在爭議。因此本課題用回顧性分析的方法對我院近4年來住院的各種肝硬化合并GOV出血患者關(guān)于抗生素的使用情況以及抗生素與各種并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行闡述，進(jìn)一步明確抗生素應(yīng)用對其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年10月本院治療的肝硬化GOV患者117例。具體情況見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②明確有肝硬化失代償期伴有急性上消化道出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽腫瘤、布-加綜合征；②入院前2周內(nèi)使用過抗生素或入院時(shí)已存在感染或入院后明確感染后應(yīng)用抗生素的患者；③未完成1周抗生素療程者；④出血時(shí)間＞2 d入院者。按照有無使用抗生素，分為治療組和對照組（其中入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用應(yīng)用抗生素為治療組，無應(yīng)用抗生素為治療組）。兩組患者性別、肝硬化分型及肝功能Child- Pugh 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者均予禁食、常規(guī)給予制酸、止血、降低門靜脈壓力及輸血等治療。治療組入院后給予抗生素治療；出血控制后，72 h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血：①6 h內(nèi)輸血＞4 u，生命體征不穩(wěn)定；②嘔新鮮血液或便血、鼻胃管抽出＞100 mL新鮮血液；③發(fā)生失血性休克；④在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降＞30 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，各組間率的比較用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異性顯著。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及細(xì)菌檢出率

在117例患者中 ，剔除入院時(shí)已存在感染的病例24例，共納入93例。抗生素使用率為38.7%，細(xì)菌檢出率為9.6% ，檢出肺炎克雷伯桿菌2例、大腸埃希菌3例，G+球菌2例，假銅綠單胞桿菌1例，糞腸球菌1例。

2.2 早期抗生素應(yīng)用可以降低感染的發(fā)生率

入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素的情況下，各種感染的發(fā)生率見表2。在各組中，治療組感染的發(fā)生率明顯低于對照組。

表1 兩組患者一般資料比較[n=93例（%）]

表2 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血抗生素應(yīng)用與感染的關(guān)系比較（n）

2.3 感染可以增加GOV再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

在兩組比較中，治療組可以提高GOV的止血率，并減低再出血率。結(jié)果見表3。

表3 感染與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血再出血率的相關(guān)性比較（n）

2.4 抗生素應(yīng)用可以減少GOV預(yù)后的發(fā)生。

從表4中可以看出，治療組肝性腦病的發(fā)生率明顯低于對照組?？赡苁怯捎诓±龜?shù)較少，肝腎綜合征和肝肝功能衰竭的發(fā)病率兩組無差異。

表4 抗生素應(yīng)用與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)后的關(guān)系比較（n）

3 討 論

感染是肝硬化GOV病情加重的主要誘因之一，顯著增加各種并發(fā)癥的發(fā)生，特別是出血48小時(shí)內(nèi)最容易發(fā)生感染。肝硬化患者機(jī)體的免疫功能降低、低蛋白血癥，腸道微生態(tài)失調(diào)導(dǎo)致腸黏膜通透性增加等致感染，后者形成內(nèi)毒血癥，導(dǎo)致內(nèi)臟血管通透性增加，血流動力學(xué)異常以及腸道黏膜缺血缺氧和胃酸分泌增加，這些反過來增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此消化道出血和感染之間互相影響，互為因果[2-5]。

本課題組研究發(fā)現(xiàn)在 93例患者中細(xì)菌檢出率為9.6% ，主要為肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌。在抗生素應(yīng)用組肺部感染、自發(fā)性腹膜炎和泌尿系感染發(fā)生低于無抗生素應(yīng)用組，說明抗生素應(yīng)用可以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。其次抗生素應(yīng)用后72小時(shí)止血率比對照組明顯下降，同時(shí)再出血率也明顯下降，這也說明抗生素應(yīng)用對降低再出血是有幫助的。為了評估抗生素應(yīng)用對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂GOV出血預(yù)后的影響，研究發(fā)現(xiàn)在治療組肝性腦病的發(fā)生率為5.5%，而對照組明顯升高為26.3%。感染是肝性腦病常見誘因之一，抗生素應(yīng)用組肺部感染和肝性腦病的發(fā)生率較對照組均明顯下降，這也說明抗感染治療可以降低患者不良事件的發(fā)生率。在對肝腎綜合征和慢性肝功能衰竭的研究發(fā)現(xiàn)，治療組二者發(fā)生率都較低，為2.7%，與對照組比較差異無顯著性，這可能是納入的病例數(shù)較少，其他二者發(fā)病率相對較低緣故。但是在對照組，慢性肝功能衰竭的發(fā)生率為10.82%，高于治療組，這也間接說明抗生素治療可以提高患者的生存率。

綜上所述，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素聯(lián)合止血藥物可降低肝硬化GOV的再出血率、提高止血率，降低死亡率及醫(yī)院感染率，提高患者的生存率。