羅富春 陸昭桂 黃紹雄 馮高標(biāo) 朱曉敏

（清遠(yuǎn)市連山壯族瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣東 清遠(yuǎn) 513200）

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。踝關(guān)節(jié)是下肢最重要的關(guān)節(jié)，這種類型的骨折占成人身體骨折的3.9%，特別是在年輕人中，旋轉(zhuǎn)暴力、單純內(nèi)內(nèi)踝骨折是由間接暴力引起的[1]。一旦治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)，可能引起內(nèi)固定失敗[2]。在我院自2014 年1 月—2019 年1 月，采用小切口開放復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定治療50 例單純內(nèi)踝骨折，獲得了良好的結(jié)果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集單純內(nèi)踝骨折患者共50 例，其中男性30 例，女性20 例，年齡最小19 歲，最大52 歲，平均32.8±8.6 歲。開放性損傷15 例，閉合性損傷35 例，所收入病例受傷至進(jìn)行手術(shù)時(shí)間1 ～20 小時(shí)，平均6.5±3.4 小時(shí)，大多數(shù)Lauge-Hansen分類均為旋前外旋型，內(nèi)旋外展型I 度單純內(nèi)傷撕裂。傷害原因：交通事故20 例，跌倒30 例。25 例患者（左側(cè)13 名患者和右側(cè)12 名患者）接受了小切口，復(fù)位和內(nèi)固定。25 例患者接受了經(jīng)皮空心加壓螺釘（左側(cè)14 例，右側(cè)11 例）。傷后8 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行開放性損傷。對于那些被分成3 個(gè)或更多的病例，本研究中選擇的50個(gè)病例是完整的或分成2個(gè)骨頭。隨機(jī)分組，25例行小切口，開放復(fù)位內(nèi)固定，25 例行經(jīng)皮空心加壓螺釘。

1.2 治療方法

將患者置于仰臥位，將受累肢體彎曲至臀部并彎曲膝蓋，并進(jìn)行硬膜外麻醉+脊髓麻醉。

小切口切口和內(nèi)固定組：切開皮膚，前內(nèi)側(cè)弧形切口，筋膜和骨膜，切除骨折處的血液和軟組織，保護(hù)隱靜脈和隱神經(jīng)，減少骨折。用螺釘固定較大的骨折塊，克氏針固定小骨折塊。沖洗切口，在C 形臂X 射線機(jī)確定透視下的位置之后，通常關(guān)閉切口，放置排水條。

中空壓縮螺釘內(nèi)固定組：用C 型臂X 射線機(jī)觀察骨折位置。用毛巾夾暫時(shí)固定。如果骨折沒有明顯的位移，內(nèi)尖端穿過導(dǎo)向克氏針并沿導(dǎo)銷切割。然后通過導(dǎo)銷擰入直徑為4.5mm 的空心拉銷。通過導(dǎo)銷鉆出表皮和空心鉆，固定夾子并通過導(dǎo)銷將其擰入空心螺柱中。將閉合復(fù)位到令人滿意的位置并確認(rèn)C 型臂X 光機(jī)，觀察到骨折穩(wěn)定后，固定后踝關(guān)節(jié)在各個(gè)方向被動移動，骨折線緊密結(jié)合，做一個(gè)小切口以沖洗螺釘并關(guān)閉切口，觀察到骨折穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)抗炎治療，手術(shù)后7 天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，手術(shù)后6 至8 周開始進(jìn)行阻力訓(xùn)練。手術(shù)后1 年以上進(jìn)行固定。

1.4 療效判斷

根據(jù)Kofoed 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，踝關(guān)節(jié)活動評分為20 分，踝關(guān)節(jié)功能評分為30 分，踝關(guān)節(jié)疼痛評分為50 分，總分為100，70 ≤合格≤74，75 ≤良好≤85，70 分＞差，總分＞85 分優(yōu)秀，滿意率= [（好+好+合格）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后效果

25 例患者行小切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：骨折解剖復(fù)位25 例，復(fù)位不良0 例；23 例切口甲級愈合，2 例切口乙級愈合；經(jīng)皮空心加壓螺絲釘內(nèi)固定組25 例：解剖復(fù)位固定良好25 例，25 例切口甲級愈合。

2.2 臨床療效

50 名患者隨訪12 個(gè)月。骨愈合，沒有感染，畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在愈合過程中，沒有排斥和積液現(xiàn)象。 取下內(nèi)固定后，滿意率無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療滿意率比較（n）

2.3 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評分

治療后兩組踝關(guān)節(jié)評分均提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評分比較（±s，分）

表2 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后經(jīng)皮空心加壓螺絲釘內(nèi)固定組 25 49.84±7.26 85.25±4.34小切口切開復(fù)位內(nèi)固定組 25 51.45±5.42 82.44±6.6 0.054 0.132 0.941 0.846 4 t P

3.討論

踝關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端半徑，遠(yuǎn)端半徑和距骨組成。肱骨后緣有唇狀凸起，內(nèi)踝是肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)突出部分，肱骨遠(yuǎn)端是外踝[4]。單純內(nèi)踝骨折的減少是軟骨表面的解剖學(xué)排列，踝關(guān)節(jié)限制腳的過度向后延伸并防止腳踝外翻[5]。由于側(cè)面結(jié)構(gòu)的完整性，對于沒有位移的簡單內(nèi)踝骨折，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可行的內(nèi)固定治療促進(jìn)功能恢復(fù)。通常膏藥或夾板可固定6 ～8 周，減少必須切割或關(guān)閉并在內(nèi)部或外部固定，如果位移明顯，則會影響距骨的穩(wěn)定性。而橫向撕脫骨折較小，內(nèi)踝的垂直骨折對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有較大影響。治療需要解剖復(fù)位以恢復(fù)內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)表面。

手術(shù)治療包括小切口開放復(fù)位、經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定。空心拉力螺釘，內(nèi)固定方法可以使用交叉克氏針，可吸收螺釘?shù)?。小切口開放復(fù)位內(nèi)固定方法具有易于解剖復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的概念已經(jīng)深深植根于患者的治療中，小切口和開放復(fù)位的治療受到越來越多的關(guān)注。手術(shù)區(qū)的血液供應(yīng)和骨膜保護(hù)。手法復(fù)位后，骨折端的血液供應(yīng)量小，小切口可以避免過度韌帶切口和損傷軟組織，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到微創(chuàng)的目的，并且有益于功能康復(fù)[6]。

同時(shí)，其機(jī)械強(qiáng)度與金屬材料的機(jī)械強(qiáng)度相當(dāng)，有許多新型的可吸收材料，為骨折的治療帶來了良好的前景，具有促進(jìn)骨愈合的作用。對可吸收材料的研究也在不斷進(jìn)步?？晌章葆攦?nèi)固定是生物相容的，對于單純的內(nèi)踝骨折，已經(jīng)指出簡單內(nèi)踝骨折的治療通過吸收螺釘進(jìn)行，操作簡單。術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可以避免二次手術(shù)的疼痛，是治療單純內(nèi)踝骨折的理想方法。

對于簡單的內(nèi)踝骨折的治療，可吸收螺釘和空心螺釘均適用。可吸收螺釘適用于活動量小的人，空心螺釘適用于高活動人群。本研究表明，經(jīng)皮空心加壓螺釘和小切口開放復(fù)位內(nèi)固定治療單純內(nèi)踝骨折療效無顯著性差異，但經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定創(chuàng)傷小，有利于早期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)運(yùn)動。