張小燕

（江門市人民醫(yī)院營養(yǎng)科 廣東 江門 529020）

1.臨床資料

患者，男，61 歲，2018 年6 月27 日早上主訴劍突下偶發(fā)性疼痛3 天，伴胸悶，氣促，頭暈，加重一小時，伴大汗淋漓，持續(xù)不緩解在社區(qū)醫(yī)院就診，出現(xiàn)一過性神志不清，測不到血壓，送我院治療。病史：患者主訴半年前出現(xiàn)同樣癥狀體征，在外院被診斷為“心絞痛”?；颊弑辉\斷“心絞痛”后患上抑郁癥，長期服用“黛力新”抗抑郁，并刻意減少運動量與強(qiáng)度。入院查：T；36.3℃，P：70 次/分，R：20 次/分，BP：121/75mmHg，神志清，GLU：6.8mmol/L,BNP：18pg/ml，TNI,0.033ng/ml，動態(tài)心電圖未見缺血，心臟彩照未見異常。營養(yǎng)科10 時介入發(fā)現(xiàn)患者尚未進(jìn)食早餐，描述胸痛VAS 疼痛評分+4?；颊咴V既往體檢空腹血糖均正常,患者父親有糖尿病史?；颊甙Y狀體征都不支持心絞痛診斷，考慮早期糖尿病的夜間低血糖引起的清晨高血糖，給予一天總熱量不變，三餐余出一部分熱量，作為夜餐。6 月28 日清晨患者主訴癥狀明顯改善，6 月28 日自行恢復(fù)三餐，沒進(jìn)食夜餐，29 日早上在家中再次出現(xiàn)胸痛，頭暈，大汗淋漓癥狀，因為在家，沒檢測血糖，按預(yù)防低血糖飲食指導(dǎo)進(jìn)食葡萄糖15g 后癥狀迅速緩解。臨床采納營養(yǎng)科建議進(jìn)行OGTT 試驗。6 月30 日空腹C 肽7.28ug/L，空腹胰島素8.62mu/L,空腹血糖4.45mmol/L,餐后60 分鐘C 肽37.52ug/L，胰島素103.5mu/L 血糖13.49mmol/L,餐后兩小時C 肽40.26ug/L，空腹胰島素119mu/L 血糖12.72mmol/L。7 月2 日至7 月9 日早餐前指尖血糖5.4 ～5.9mmol/L,早餐后血糖10.9 ～13.1mmol/L。臨床沒有接受常規(guī)4 次檢測指尖血糖建議。6 月30 日動態(tài)血壓在夜里03：24 出現(xiàn)血壓最低谷100/41mmHg。6 月29 日起患者對飲食指導(dǎo)依從性增強(qiáng)，至7 月9 日出院無不適感。2019 年12 月13 日，在患者強(qiáng)烈要求下行冠脈造影，無發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，TIMI血流3級。患者兩次住院費用合計18164 元。

2.飲食護(hù)理

2.1 常規(guī)糖尿病膳食基礎(chǔ)上，全天能量不變，少食多餐，分成早餐1/5、午餐2/5、晚餐1/5、夜餐1/5。保證膳食纖維攝入量20 ～35g/天。講解低血糖分發(fā)生原因和危害，囑患者遵從飲食指導(dǎo)，預(yù)防低血糖發(fā)生。一旦發(fā)生胸悶、心慌、大汗淋漓癥狀是立即檢測血糖，并口服15g 葡萄糖。

2.2 健康教育

讓患者知道膳食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)和核心治療，運動是T2DM 治療的位列第二個治療措施，低血糖的嚴(yán)重危害。增強(qiáng)患者對膳食和運動醫(yī)囑的依從性。

2.3 心理護(hù)理

患者因“心絞痛”的鑒別診斷而罹患抑郁癥，長期依賴抗抑郁藥物抗抑郁。向患者講解抗抑郁藥會導(dǎo)致和加重糖尿病發(fā)生，失眠與夜間低血糖相關(guān)，建議患者逐漸減少“黛力新”的使用。臨床檢查已經(jīng)排除冠心病診斷，幫助患者從“危重癥患者”角色到社會人的角色轉(zhuǎn)移。

3.討論

懷疑糖尿病低血糖的依據(jù)：患者61 歲、有糖尿病家族史；糖耐量受損患者因胰島素抵抗和胰島素延遲，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)餐前和夜間低血糖癥狀，T2DM 患者中，低血糖發(fā)生率為7%[1]。2017年ADA 重新對低血糖進(jìn)行分類，無論血糖水平如何，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙需要其他措施幫助恢復(fù)的狀態(tài)應(yīng)該考錄低血糖[2]，患者入院前未進(jìn)食，GLU：6.8mmol/L，因為低血糖發(fā)生時沒及時采樣，錯過低血糖的檢查時間，低血糖發(fā)生后血糖應(yīng)激性增高，檢測出空腹血糖增高不能排除低血糖的存在；該例患者OGTT 試驗出現(xiàn)胰島素較C-肽顯著升高，呈現(xiàn)“分離現(xiàn)象”；胰島素分泌峰值延遲；血糖變異系數(shù)過大（＞22%）可預(yù)測低血糖的發(fā)生[3]；患者24 小時血壓檢測低谷100/41mm/Hg 出現(xiàn)在03：24 分，但沒有常規(guī)檢測夜間血糖。該例患者按夜間低血糖少食多餐，睡前進(jìn)餐，保證膳食纖維攝入，減少空腹時間，胸痛、頭暈、心慌、大汗淋漓癥狀消失。胸痛、頭暈、心慌、大汗淋漓癥狀出現(xiàn)時，進(jìn)食葡萄糖能夠有效消除癥狀。上述證據(jù)都表明患者癥狀是低血糖導(dǎo)致。

本案患者描述劍突下疼痛VAS 評分+4，沒有發(fā)生過嚴(yán)重的壓榨樣疼痛，心衰指數(shù)，肌鈣蛋白，動態(tài)心電圖未見缺血，心臟彩照未見異常，不支持心絞痛診斷。

低血糖的不良影響

短期影響：急性輕度低血糖可產(chǎn)生輕度不適癥狀，但通?？勺孕芯徑?。輕、中度低血糖可損害認(rèn)知功能，即使短暫發(fā)作，也會影響日常工作和生活，如摔倒、造成交通事故，影響患者平衡感、視力、意識狀態(tài)等；而嚴(yán)重低血糖可引起昏迷、癲癇、中風(fēng)甚至死亡。長期影響：比短期影響更嚴(yán)重；長期低血糖可使患者工作范圍受限，影響教育、社交、運動及旅行；糖尿病患者因害怕低血糖發(fā)生而進(jìn)行加餐、減少藥物用量，從而造成治療達(dá)標(biāo)率下降及體重增加；低血糖導(dǎo)致的認(rèn)知障礙使癡呆早發(fā)甚至加速發(fā)展；低血糖還會影響家庭和睦[4]。低血糖對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，不僅引起心肌缺血、心梗、心律失常。

由于基層醫(yī)療水平及硬件設(shè)施參差不齊，三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌和營養(yǎng)專科知識欠缺。所以必需強(qiáng)調(diào)通過“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，多學(xué)科會診來提高糖尿病防治的整體效率，早期識別發(fā)現(xiàn)糖尿病帶血糖，預(yù)防急性并發(fā)癥，這樣既減少了不必要的費用，又避免延誤病情，減少醫(yī)療支出，提高患者生活質(zhì)量。