李 瑤，張文光，劉晨星，何青青，程 唯，趙衛(wèi)偉，褚洪潮，李敏君

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.邁康醫(yī)學(xué)研究院）

病人參與治療活動(dòng)（patient participation in treat?ment activities）是指病人在醫(yī)療診治和疾病康復(fù)過程中，積極建立良好醫(yī)患關(guān)系，獲得充分的相關(guān)信息，促進(jìn)醫(yī)患間互動(dòng)溝通，以及在家屬和醫(yī)方的有力支持下，理性參與疾病診療和促進(jìn)康復(fù)的互動(dòng)過程[1]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷精準(zhǔn)和多樣化的發(fā)展為病人帶來(lái)利益，但僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員的力量無(wú)法有效提高疾病預(yù)后指標(biāo)。2005 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布《倫敦宣言》以來(lái)，病人參與越來(lái)越受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注[2?5]。研究證明，通過增加病人參與，能夠有效改善治療結(jié)果和臨床結(jié)局[2?7]；病人參與在預(yù)防跌倒、用藥安全等醫(yī)療活動(dòng)中也發(fā)揮巨大作用，有效減少了醫(yī)院不安全事件的發(fā)生[8?9]；此外，病人參與度的提高與醫(yī)療總體支出和對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員的訴訟呈負(fù)相關(guān)[10]。但在臨床實(shí)踐中，病人參與治療活動(dòng)并不理想，其中病人相關(guān)認(rèn)知因素是影響病人參與行為的重要因素之一[11]。目前臨床缺乏關(guān)于評(píng)估病人參與認(rèn)知水平的評(píng)估工具，為此，本研究編制住院病人參與治療活動(dòng)認(rèn)知評(píng)估表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為評(píng)估病人參與治療活動(dòng)認(rèn)知水平提供評(píng)估工具，也為進(jìn)一步豐富和完善臨床健康宣教內(nèi)容提供依據(jù)，進(jìn)而有效促進(jìn)病人參與治療的活動(dòng)。

1 量表的編制

1.1 確定量表結(jié)構(gòu)

1.1.1 成立課題小組 課題小組成員共6 名，其中主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，在讀碩士研究生3 名；小組各成員研究領(lǐng)域包括護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育，主要負(fù)責(zé)形成條目池、編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、分析整理專家提出的意見和建議。

1.1.2 理論基礎(chǔ) 活動(dòng)理論（activity theory）又稱文化?歷史活動(dòng)理論，在心理學(xué)、教育學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及計(jì)算機(jī)學(xué)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,它注重研究人類意識(shí)與行動(dòng)之間的關(guān)系，同時(shí)也認(rèn)為社會(huì)環(huán)境對(duì)人類活動(dòng)有重要影響。20 世紀(jì)30 年代至70 年代俄羅斯心理學(xué)家列昂捷夫提出了活動(dòng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，活動(dòng)、行動(dòng)和操作并被廣泛應(yīng)用于教育活動(dòng)領(lǐng)域[12]。本研究以列昂捷夫“活動(dòng)?行動(dòng)?操作”結(jié)構(gòu)為理論基礎(chǔ)。

1.2 量表初稿的編制 通過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式專家訪談，構(gòu)建住院病人參與治療活動(dòng)認(rèn)知評(píng)估表。經(jīng)過課題組成員討論，初步得出治療活動(dòng)、病人參與、行為管理3 個(gè)維度，共38 個(gè)條目。量表采用Likert 5 級(jí)（5～1 分）評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目得分越高說(shuō)明認(rèn)知程度越好，以條目均分作為對(duì)病人疾病治療活動(dòng)參與認(rèn)知的最終評(píng)價(jià)。

1.3 專家函詢 邀請(qǐng)20 名專家對(duì)量表評(píng)估條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家包括教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)課程教學(xué)的護(hù)理學(xué)教授3 名，三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理管理專家4 名，心理學(xué)專家2 名，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理專家8 名，教育創(chuàng)新企業(yè)專家3 名；年齡（47.79±6.85）歲；工作年限（26.63±8.65）年；副高級(jí)及以上15 名，中級(jí)5 名。通過郵件或當(dāng)面發(fā)放問卷的形式，請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)條目的重要程度進(jìn)行評(píng)分。按照Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別表示不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要。

共進(jìn)行兩輪專家函詢，第1 輪函詢發(fā)放問卷20 份，回收有效問卷19 份，專家積極系數(shù)為95%，其中8 名專家提出建設(shè)性的意見；第2 輪發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)為100%，其中2 名專家提出建設(shè)性意見。2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.84 和0.86，2 輪 函 詢 專 家 協(xié) 調(diào) 系 數(shù) 分 別 為0.33 和0.54。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，將重要性賦值均分<4 分且變異系數(shù)>0.3 的14 個(gè)條目刪除，同時(shí)增加2 個(gè)條目；為防止占用病人太長(zhǎng)的治療及休息時(shí)間，綜合專家意見，經(jīng)過課題組討論，將病人參與治療活動(dòng)的角色、職責(zé)、權(quán)利與義務(wù)4 個(gè)條目，以及出院延續(xù)治療活動(dòng)計(jì)劃和疾病治愈后進(jìn)行自我健康管理的重要性2 個(gè)條目均分別合并為1 個(gè)條目，最終得到20 個(gè)條目的量表。

1.4 預(yù)調(diào)查 為進(jìn)一步確定條目語(yǔ)言表述的準(zhǔn)確性及易懂性，根據(jù)量表預(yù)測(cè)試人數(shù)應(yīng)以問卷中包括最多條目的分量表或維度的3～5 倍為原則[13]，采用便利抽樣方法,選取某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科、外科接受治療的病人各20 例進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②住院時(shí)間≥3 d；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④有閱讀、溝通和理解能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重生理缺陷或重大疾?。虎诖嬖谡J(rèn)知障礙、精神疾病。研究者在床旁一對(duì)一評(píng)估，并詢問病人意見，根據(jù)病人評(píng)估情況，對(duì)部分用詞及表述進(jìn)行修改，形成最終量表。

2 量表的信效度檢驗(yàn)

2.1 研究對(duì)象 選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人298 例進(jìn)行調(diào)查，分別來(lái)自普外科、泌尿外科、骨科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科，所有研究對(duì)象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②住院天數(shù)≥3 d；③能理解問卷內(nèi)容；④意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定；⑤愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②住院天數(shù)<3 d；③有意識(shí)障礙、病情危重者；④患有精神疾??；⑤不愿參加本研究。

2.2 資料收集方法 由研究者本人到各科室發(fā)放問卷，向病人及家屬解釋調(diào)查原因，并說(shuō)明保密原則，要求由病人本人填寫，因肢體活動(dòng)不便等原因不能填寫問卷的病人，由家屬協(xié)助填寫。研究者當(dāng)場(chǎng)檢查問卷填寫的完整性，如有遺漏，要求補(bǔ)充完整。共發(fā)放問卷315 份，回收問卷302 份，有效問卷298 份，有效回收率為94.6%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)并錄入Excel 表格，采用SPSS 25.0 和AMOS 22.0 軟件對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。信度以內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)及條目奇偶折半信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評(píng)價(jià)內(nèi)容效度，探索性因子分析（EFA）和驗(yàn)證性因子分析（CFA）來(lái)評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度。

3 結(jié)果

3.1 信度檢驗(yàn) 內(nèi)部一致性信度：各維度的Cronbach's α系 數(shù) 為0.830～0.878，總 量 表 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865。折半信度：各維度的折半信度為0.809～0.909，總量表的折半信度為0.897。

3.2 效度檢驗(yàn)

3.2.1 內(nèi)容效度 經(jīng)8 名專家對(duì)量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，條目效度指數(shù)（I?CVI）為0.875～1.000,量表水平內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI）為0.925。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度

3.2.2.1 探索性因子分析 量表KMO 值為0.846，Bartlett's 球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平（χ2=2 938.321，P<0.001），因此適合做因子分析。采用主成分分析法,提取特征值>1 的因子，提取因子數(shù)為3，提取因子累積貢獻(xiàn)率為57.367%,結(jié)合碎石圖結(jié)果（見圖1），說(shuō)明本量表設(shè)定的3 個(gè)維度較為合理。因子經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后的結(jié)果顯示,因子1 為病人參與認(rèn)知,貢獻(xiàn)率為29.974%；因子2 為治療活動(dòng)認(rèn)知,貢獻(xiàn)率為18.571%；因子3 為行為管理認(rèn)知,貢獻(xiàn)率為8.822%,見表1，旋轉(zhuǎn)后各因子載荷見表2。3.2.2.2 驗(yàn)證性因子分析 為進(jìn)一步驗(yàn)證量表結(jié)構(gòu)的實(shí)際擬合能力，采用AMOS 23.0 軟件通過極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。根據(jù)評(píng)價(jià)模型的擬合程度指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)[14]，各擬合指數(shù)結(jié)果顯示模型擬合良好。各指標(biāo)結(jié)果見表3。

圖1 因子分析碎石圖

表1 因子分析特征值大于1 的因子總方差解釋的變異量

表2 探索性因子分析的因子載荷矩陣

表3 量表驗(yàn)證性因子分析擬合結(jié)果

4 討論

4.1 量表編制的重要性 隨著醫(yī)療服務(wù)體系的升級(jí)和人們對(duì)健康需求的提高，讓病人參與到自身醫(yī)療保健中來(lái)是一個(gè)日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)。美國(guó)確定病人參與為解決衛(wèi)生保健成本/質(zhì)量危機(jī)等多方面的一個(gè)重要策略[15]，英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院也認(rèn)識(shí)到個(gè)人和社區(qū)利益相關(guān)方的參與決定衛(wèi)生保健服務(wù)和研究的發(fā)展[16]。美國(guó)的Health Affairs 雜志在2013 年專門討論了病人參與的問題，并把它稱為“轟動(dòng)一時(shí)的藥物”[17?19]。近年來(lái)，我國(guó)關(guān)于病人參與的研究逐漸增多，從現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[20]，進(jìn)行相關(guān)干預(yù)研究，驗(yàn)證了病人參與治療活動(dòng)具有良好的臨床意義及價(jià)值[8?9,21]。雖然各國(guó)強(qiáng)調(diào)并廣泛開展病人參與這一策略，但由于目前病人健康教育大多只重視疾病知識(shí)宣教，對(duì)有關(guān)病人參與的宣教甚少，病人對(duì)新的角色職責(zé)、參與的重要性和參與行為管理等方面認(rèn)知不足阻礙病人參與[11,22?25]，導(dǎo)致病人參與實(shí)施現(xiàn)狀并不理想。貝克的認(rèn)知行為理論指出，人們對(duì)自身、他人及社會(huì)的認(rèn)知或信念決定了個(gè)體行為的產(chǎn)生，可以通過改變?nèi)说恼J(rèn)知來(lái)改變?nèi)说挠^念進(jìn)而來(lái)改善其行為[26]。本研究從不同角度編制住院病人參與治療活動(dòng)認(rèn)知評(píng)估量表，通過了解病人各方面的認(rèn)知水平，為進(jìn)一步豐富臨床宣教內(nèi)容提供借鑒意義，對(duì)實(shí)施病人參與治療活動(dòng)也具有積極作用。

4.2 量表的信度評(píng)價(jià) 信度檢驗(yàn)可檢測(cè)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性,即測(cè)量過程中隨機(jī)誤差造成的測(cè)定值的變異程度的大小[27]。本研究研制的評(píng)估表各維度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.830～0.878，總 量 表 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865；各 維 度 的 折 半 信 度 為0.809～0.909，總量表的折半信度為0.897。說(shuō)明該量表的信度一致性較高。

4.3 量表的效度評(píng)價(jià) 效度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性,反映實(shí)際測(cè)量結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的符合程度[26]。本研究結(jié)果顯示，量表I?CVI 為0.875～1.000,S?CVI 為0.925，說(shuō)明量表內(nèi)容效度較好[28]。探索性因子分析提取的公因子方差累積貢獻(xiàn)率需>40%,且每個(gè)條目在其歸屬的公因子上載荷>0.4,并高于其他因子上的載荷值[29]。本研究共提取3 個(gè)公因子,累積貢獻(xiàn)率為57.367%,各條目所歸屬因子與預(yù)想設(shè)計(jì)一致,說(shuō)明本研究評(píng)估量表的效度良好。進(jìn)一步通過驗(yàn)證性因子分析模型適配程度，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示模型擬合良好，與參考標(biāo)準(zhǔn)接近，因此，本研究量表具有較好的擬合度和穩(wěn)定性。

5 不足與展望

本研究調(diào)查對(duì)象為住院病人，未進(jìn)行重復(fù)測(cè)量驗(yàn)證量表的重測(cè)信度，未找到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行校標(biāo)效度檢驗(yàn)；另外，調(diào)查樣本量較為局限且未對(duì)本研究編制的量表使用情況及滿意度等方面進(jìn)行調(diào)查。下一步研究將擴(kuò)大樣本范圍及數(shù)量，驗(yàn)證評(píng)估表的科學(xué)性及適用性，為評(píng)估住院病人參與治療活動(dòng)認(rèn)知程度提供科學(xué)的評(píng)估工具，也為進(jìn)一步分析不同維度認(rèn)知水平的影響因素，從而為制定具有針對(duì)性的臨床宣教方案奠定基礎(chǔ)。