王 靜，何 琨，袁美錦，吳紅霞，王艷玲，王雅莉

（河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北075000）

1 型糖尿病多于兒童、青少年時期發(fā)病，影響兒童 生長發(fā)育和生活質(zhì)量，全球年均發(fā)病率為3%～4%[1?2]?；純旱闹委熌繕耸橇己玫乜刂蒲牵泳徏胺乐共l(fā)癥的發(fā)生[3]，需要進行飲食、運動、藥物及血糖監(jiān)測等綜合管理。兒童、青少年時期特別是學齡期兒童（6～12 歲）由于年齡小，對疾病的認知、自我管理能力欠缺等，無法很好地面對及執(zhí)行如此復雜且又嚴格要求的治療計劃[4]。如果不能有效執(zhí)行，就會影響治療效果，進而影響兒童的生長、發(fā)育等[5?6]，應引起患兒的主要照顧者的重視。三代直系家庭居住模式是我國主要的家庭類型[7]，隨著我國人口老齡化的進展，學齡期兒童的父母社會競爭壓力大，常忙于工作而疏忽對孩子的照護。因此，照護孩子成了很多老年人的生活重心，年輕父母在照護孩子方面，無論從時間、內(nèi)容方面老年人遠高于孩子父母[8]。因此，對于1 型糖尿病患兒來說，老年人常成為其主要照顧者。本研究主要探討同伴教育在學齡期1 型糖尿病患兒老年照顧者中的應用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取本院兒科和內(nèi)分泌科2015 年3 月—2018 年6 月收治的128 例1 型糖尿病患兒及主要照顧者為研究對象?；純杭{入標準：①家中有且僅有1 例根據(jù)1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的1 型糖尿病診斷標準確診的患兒；②年齡6～12 歲；③病程6 個月以上；④患兒居住類型為三代直系家庭[家庭成員為（外）祖父（母）或（和）、父母、患兒]?；純褐饕疹櫿呒{入標準：①照顧的工作量與照顧時間評價均位居家庭成員之首；②年齡60 歲以上；③既往無精神障礙、認知障礙；④有較好溝通表達能力；⑤能通過手機進行微信溝通；⑥同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①患兒在讀住校；②患兒主要照顧者有惡性腫瘤；③患兒主要照顧者有嚴重心、肝、肺、腎功能不全；④患兒合并有影響血糖指標監(jiān)測及病情判斷的疾病如庫欣綜合征、酮癥酸中毒等并發(fā)癥。剔除標準：①中途退出本研究；②缺席集體活動大于3 次（含3 次）以上者；③相關(guān)問卷填寫不符合要求者；④到醫(yī)院復查次數(shù)少于2 次。根據(jù)患兒入院編號隨機分為對照組和研究組，對照組患兒64 例、老年主要照顧者64 人；研究組患兒64 例、老年主要照顧者64 人。本研究啟動前已獲得本院醫(yī)學倫理委員會的許可。

1.2 方法 兩組在住院期間以及出院時給予健康教育，主要包括糖尿病的相關(guān)知識普及、糖尿病用藥方法以及患兒與主要照顧者的心理輔導。患兒出院后每4周到醫(yī)院隨訪1 次。研究組在此基礎(chǔ)上進行基于同伴教育的延續(xù)護理。本次研究以患兒出院時為基線時間點，在出院后12 周為結(jié)束時間。同伴教育具體方法如下。

1.2.1 成立同伴教育醫(yī)護組 由2 名醫(yī)生（兒科1 名、內(nèi)分泌科1 名）、2 名主管護士（兒科1 名、內(nèi)分泌科1名）、1 名心理咨詢師、1 名藥劑師、1 名康復師、1 名營養(yǎng)師組成同伴教育醫(yī)護小組。

1.2.2 成立同伴教育小組 ①小組成員：將同期（同周）住院治療的患兒根據(jù)住院號隨機組成同伴教育小組，小組患兒8 例，每例患兒1 個主要照顧者，共8 人。②小組組長的選取與培訓：遵循主要照顧者意愿，同時參考醫(yī)護人員、小組成員推薦的原則，選取組長，且組長必須具備性格開朗、善于溝通、對所照顧患兒的治療具有積極的心態(tài)、愿意配合并幫助其他患兒及其家屬、有一定的理解能力和組織能力。整個研究階段，組長需接受同伴教育醫(yī)護小組圍繞同伴教育計劃內(nèi)容進行的培訓，培訓時間為每次60～120 min，2 周1 次，共計6次。首次培訓和第4 次培訓結(jié)束后需對組長進行考核，考核不通過者進行再學習，直到通過為止。培訓內(nèi)容除了培訓1 型糖尿病患兒治療的相關(guān)知識，還需有溝通技巧、心理疏導技巧、緊急問題/事件（如低血糖等）處理培訓、有關(guān)同伴教育的輔助手段/技巧等，其目的使組長能有效發(fā)揮其同伴履行職責、開導/幫助同伴。

1.2.3 同伴教育活動的實施 首次活動在小組成員住院期間舉行?；顒佑赏榻逃t(yī)護小組牽頭、小組組長輔助組織?；顒觾?nèi)容：一方面是讓組員之間相互熟悉，面對面加微信，建立小組微信群；另一方面是讓小組長與組員之間溝通，并簡單介紹后續(xù)將進行的小組活動；三是由同伴教育醫(yī)護小組以及小組組長進行1 型糖尿病基本知識、目前診療現(xiàn)狀、胰島素使用注意事項、緊急事件（如低血糖等）處理方式、負面情緒緩解方法、相關(guān)并發(fā)癥常識及預防策略、膳食安排、運動強度和運動安全等方面的健康教育。出院后同伴教育活動：患兒出院后（以小組成員最后1 個離院時間進行計算），同伴教育活動每周1 次，分為線上和線下兩個方面。①線上活動，借助手機微信進行，每周1 次，共計9次。由小組組長組織進行，具體實施時間由組員之間相互協(xié)調(diào)。活動內(nèi)容主要包括組長每次策劃的主題健康教育以及組員的相互交流。交流內(nèi)容為每個組員家中患兒病況，如血糖監(jiān)測情況、用藥依從性、飲食運動的調(diào)整等；以及組員的困惑，組長負責對其答疑，無法解答者，由組長記錄，咨詢同伴教育醫(yī)護人員后再答疑。組長每周進行相應記錄并匯總至同伴教育醫(yī)護小組處，并根據(jù)成員記錄和匯總情況進行綜合分析，對其中的不足、問題等進行增補，并對下一期同伴教育計劃進行優(yōu)化。②線下活動：每4 周1 次，共計3 次，以小組患兒每個月隨訪固定時間進行，組長組織1 次面對面交流、答疑。總結(jié)近1 個月組員家患兒的情況，以組長擬定的主題進行健康教育，組員出現(xiàn)的疑問由組長答疑，組長不能解決者由同伴教育醫(yī)護小組輔助解決。

1.3 評價指標

1.3.1 患兒與主要照顧者基本資料 在納入研究時，即用自制問卷了解兩組患兒與其主要照顧者的基本資料，包括姓名、性別、年齡等。

1.3.2 血糖 患兒在出院時及出院后12 周進行空腹血糖檢測，并給每個患兒發(fā)放血糖監(jiān)測表，主要照顧者監(jiān)督并記錄患兒在家進行血糖監(jiān)測情況；患兒在出院時及出院后至少每4 周進行1 次糖化血紅蛋白（HbAlc）檢測。

1.3.3 問卷調(diào)查 兩組患兒及家屬均在出院時與出院后12 周進行問卷調(diào)查，需要患兒回答時由患兒與主要照顧者一起作答，需要照顧者回答時由主要照顧者獨立回答。①患兒依從性：結(jié)合中文修訂版Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale,MMAS?8）[9]與糖尿病自我管理活動問卷（SDSCA）自制患兒依從性問卷，內(nèi)容包括用藥、飲食、運動、血糖監(jiān)測4 個方面，共20 個問題，采用Likert 5 級（0～4 分）評分法，得分越高，依從性越高。②主要照顧者的照顧者負擔量表(Zarit Burden Interview，ZBI)：包括角色負擔、個人負擔兩個維度，共22 個題項，采用Likert 5 級（0～4 分）評分法，得分越高表示照顧者負擔越重[10]。③照顧者積極感受量表（PAC）問卷[11]，包括自我肯定維度和生活展望維度共9 個問題，采用Likert 5 級（1～5 分）評分法，得分越高表示積極性越高。④主要照顧者糖尿病知識評估：參考糖尿病知識量表以及文獻[4，12?14]的學齡期1 型糖尿病患兒疾病知識水平、糖尿病病人自我管理知識、態(tài)度和行為評價量表等自制針對1 型糖尿病患兒主要照顧者的糖尿病認知問卷，包括糖尿病基本知識、血糖監(jiān)測、異常血糖的處理、飲食指導、運動指導、用藥管理、糖尿病患兒心理知識等7 個方面共20 個問題。每個問題答錯或不清楚計0 分，正確計1分。分數(shù)越高，表示主要照顧者對兒童糖尿病的認知越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 在整個研究過程中，有8 例患兒或（和）8 名主要照顧者達到剔除標準剔除，其中對照組與研究組各4 例。納入本研究進行統(tǒng)計分析的兩組各60 例。兩組一般資料見表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒主要照顧者一般資料比較

（續(xù)表）

2.2 兩組患兒出院時及出院后12 周依從性評分比較 （見表3）

表3 兩組患兒出院時及出院后12 周依從性評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組患兒出院時及出院后12 周依從性評分比較（±s） 單位：分

P 類別飲食運動用藥血糖監(jiān)測總分時間出院時出院后12 周t 值P出院時出院后12 周t 值P出院時出院后12 周t 值P出院時出院后12 周t 值P出院時出院后12 周t 值P對照組（n=60）7.33±1.51 9.67±1.37?8.890<0.001 5.67±0.82 9.00±0.90?21.185<0.001 11.33±1.21 12.50±1.05?5.658<0.001 4.50±1.05 7.83±0.75?19.990<0.001 27.50±1.65 39.83±1.72?40.071<0.001研究組（n=60）6.83±1.94 15.33±1.75?25.200<0.001 6.00±1.10 12.67±1.21?39.595<0.001 11.67±1.50 14.50±1.05?11.972<0.001 4.83±1.17 12.50±1.05?23.010<0.001 27.83±2.32 54.17±1.17?78.523<0.001 t 值1.575?19.727>0.05<0.001?1.863?18.851>0.05<0.001?0.161?10.433>0.05<0.001?1.626?28.034>0.05<0.001?0.898?57.121>0.05<0.001

2.3 兩組患兒出院時及出院后12 周血糖與糖化血紅 蛋白比較（見表4）

表4 兩組患兒出院時及出院后12 周血糖與糖化血紅蛋白比較（±s）

表4 兩組患兒出院時及出院后12 周血糖與糖化血紅蛋白比較（±s）

組別對照組研究組t 值P例數(shù)60 60空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白（%）出院時9.04±0.97 9.03±1.03 0.055>0.05出院后12 周7.67±0.52 6.83±0.45 9.462<0.001 t 值9.642 19.985 P 出院時9.45±1.84 9.46±1.68?0.031>0.05出院后12 周8.91±0.69 7.13±1.74 7.366<0.001 t 值2.129 2.459 P<0.001<0.001<0.05<0.05

2.4 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周ZBI 評分 比較（見表5）

表5 兩組主要照顧者出院時及出院12 周時ZBI 評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組主要照顧者出院時及出院12 周時ZBI 評分比較（±s） 單位：分

P 人數(shù)60 60 t 值0.161 2.909>0.05<0.01組別對照組研究組t 值P出院時35.33±12.46 35.86±11.98?0.238>0.05出院后12 周34.97±12.08 29.86±10.45 2.493<0.05

2.5 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周PAC 評 分比較（見表6）

表6 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周PAC 評分比較（±s） 單位：分

表6 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周PAC 評分比較（±s） 單位：分

P 項目自我肯定維度生活展望維度總分時間出院時出院后12 周t 值P出院時出院后12 周t 值P出院時出院后12 周t 值P t 值1.882?95.116>0.05<0.001?0.031?12.199>0.05<0.001對照組（n=60）16.34±0.53 17.43±0.42?12.485<0.001 12.45±1.84 13.31±1.69?3.864<0.01 28.64±1.45 29.12±2.43?1.314>0.05研究組（n=60）16.14±0.63 23.37±0.24?83.071<0.001 12.46±1.68 17.13±1.74?14.956<0.001 28.53±2.41 40.32±3.00?23.732<0.001 0.303?22.471>0.05<0.001

2.6 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周對兒童糖尿病認知情況評分比較（見表7）

表7 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周對兒童糖尿病認知情況比較（±s） 單位：分

表7 兩組主要照顧者出院時及出院后12 周對兒童糖尿病認知情況比較（±s） 單位：分

P 人數(shù)60 60 t 值?12.485?94.560<0.001<0.001組別對照組研究組t 值P出院時6.34±0.53 6.14±0.63 1.882>0.05出院后12 周7.43±0.42 14.37±0.24?11.021<0.001

3 討論

3.1 同伴教育在老年群體中的應用 Dennis 將同伴教育/互助定義為可以解決來自與經(jīng)驗知識和相似特征之社會接觸的相關(guān)健康問題，其能典型地提供諸如情感（如積極聆聽）、自我效能的驗證與支持等第三類支持與強化[15]。本研究對象——患兒的主要照顧者具備同伴教育的要素：一是年齡相近，都處于老齡階段；二是主要情感訴求一致，即為了能讓自己患1 型糖尿病的孫輩得到更好的治療；三是生活狀態(tài)相似，都是孫輩的主要照顧者。從這幾個方面奠定了本研究有關(guān)同伴教育的基礎(chǔ)。且本研究對象是三代直系居住家庭類型，是現(xiàn)在我國超過半數(shù)的家庭類型。在這類家庭中，年輕的父母忙于事業(yè)，早出晚歸，與孩子相處的時間相對較少，而家里的老年人則成為照顧家庭成員起居，特別是照顧患兒任務(wù)的主要承擔者。我國隔代親[16]表現(xiàn)很明顯，老年人對于孫輩的身心重視程度比自己還甚。另外，老年人的從眾心理[17]更利于同伴教育。

3.2 老年人作為主要照顧者的同伴教育影響因素同伴教育中，同伴教育者是該活動的關(guān)鍵。本研究的同伴教育者是小組組長，都屬于非醫(yī)學專業(yè)人士，他們的知識來源于醫(yī)護人員培訓，而他們的熱情來自自身的性格和交際愿望。同伴教育小組組長不需要像醫(yī)護人員一樣擁有扎實的醫(yī)學知識，他們需要的是科普知識，而這些知識可為他們照顧患兒時起到指導作用。研究發(fā)現(xiàn)，病人及其照顧者缺乏糖尿病的相關(guān)知識，對糖尿病的治療有負性影響[18]。在糖尿病健康教育中，醫(yī)護人員都會講解糖尿病相關(guān)知識，但很少能引起人們的重視。治療過程中，會有一些不當?shù)姆椒?，而這些方法是醫(yī)護人員無法一一知曉的。同伴教育活動中，小組成員之間相互聊天時則會發(fā)現(xiàn)這些問題，特別是小組組長進行每次主題教育時，通過圍繞主題細致、深入的交流更容易發(fā)現(xiàn)問題，從而解決問題，小組組長也可以利用自己接受培訓所得的知識找到解決問題的辦法或途徑。每次同伴教育活動，醫(yī)護人員都直接或間接地參與其中，每次活動內(nèi)容及遇到的問題都由組長反饋，醫(yī)護人員根據(jù)這些問題再次對小組組長進行培訓，引導小組組長進行更適合本組成員的主題活動。

3.3 同伴教育對主要照顧者的影響

3.3.1 提高老年人的照顧積極性 從本研究結(jié)果來看，患兒主要照顧者的照顧積極性得到了提高，同時降低了其照顧負擔。本次研究對象的老年人生活重心圍繞著子女、孫輩，他們的社會認同感從年輕時候的事業(yè)轉(zhuǎn)移到家庭。有研究表明，離退休人員的消極心理顯著低于在職人員[19?20]。首先，本研究的主要照顧者中的“主要”二字提升了老年人在家庭中的地位及所起的作用，這對他們來說相當于再崗、再就業(yè)，每天監(jiān)督并記錄患兒的治療、每周的活動、每個月定期地隨訪都成為他們的工作，大大提高了其積極性。另外，本研究中研究者不遺余力地為他們描述了認真執(zhí)行醫(yī)囑帶來的良好結(jié)果。老年人在聊天的過程中也會相互比較，如果發(fā)現(xiàn)自己有做得不好的地方，會立刻改正，而同伴教育者和醫(yī)護人員在交流過程中也可采用多表揚的方式提高老年人的積極性。

3.3.2 增加主要照顧者對1 型糖尿病相關(guān)知識的了解和認識 本研究的主要健康教育內(nèi)容就是通過加大主要照顧者對學齡期1 型糖尿病知識的了解程度，在糖尿病患兒平常的飲食、運動、藥物等多個方面醫(yī)囑的執(zhí)行中能給予患兒更好的安撫、監(jiān)督。從研究結(jié)果來看，同伴教育時由于有小組組長的引導和組員之間的討論，增加了糖尿病知識了解的渠道和頻率，使得研究組照顧者糖尿病知識問卷評分高于對照組。

3.4 同伴教育對患兒的影響

3.4.1 提高患兒治療依從性 從本研究結(jié)果看，研究組患兒在飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護理等方面依從性部分與基線比較顯著提升，且高于同期對照組。學齡期患兒的依從性與主要照顧者的安撫、監(jiān)督密不可分[21]。因此，主要照顧者的重視程度成為其重要因素。主要照顧者對糖尿病知識的了解、相關(guān)問題的解決、交流等機會的增加均可增加其重視程度。

3.4.2 提高患兒的療效 從本次研究結(jié)果看，出院后12 周患兒的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組。療效與多方面因素有關(guān)，但依從性是提高療效的重要手段[22]。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果符合。

4 小結(jié)

學齡期1 型糖尿病患兒的主要照顧者如果是老年人，在延續(xù)護理方面，可以借助移動互聯(lián)網(wǎng)如微信群進行同伴教育，可提高患兒的療效。