張道建， 張德祥， 王吉文， 陸品相， 劉厚寶， 劉 寒

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032；2.廈門市海滄醫(yī)院普外二科，福建 廈門 361026；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院普外科，上海 200031）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)占比最多的惡性腫瘤，國內(nèi)發(fā)病率為 3.64/10萬[1-2]。因缺乏特異的早期癥狀，多數(shù)病人確診時已是晚期，預(yù)后極差[3-4]。黃色肉芽腫性膽囊炎 （xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是一種特殊類型的慢性膽囊炎，占慢性膽囊炎的0.7%～10.0%[5-6]，以局灶性或彌漫性破壞為特征。影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊壁增厚，累及周圍組織，易與膽囊癌混淆。由于惡性與良性疾病治療原則完全不同，因此，術(shù)前兩者的鑒別診斷對于治療方案的制定有重要價值。

超聲檢查為膽囊疾病的首選，但在良、惡性疾病的鑒別診斷方面稍顯不足，尤其是伴有充滿型結(jié)石、膽囊萎縮以及氣體干擾等因素時，易出現(xiàn)漏診[7]。鑒于CT檢查存在放射性損害，且價格較貴，超聲造影的出現(xiàn)為膽囊疾病的鑒別診斷提供了新的選擇。本研究回顧性分析81例術(shù)后病理檢查結(jié)果證實為膽囊癌或XGC病人的臨床病理資料，通過對比常規(guī)超聲和超聲造影術(shù)前診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，研究超聲造影檢查在膽囊癌與XGC術(shù)前鑒別診斷的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入中山醫(yī)院普外科2016年至2018年的 81 例病人，平均年齡（63.1±10.1）（27～84）歲，男44例，女37例。其中39例術(shù)后病理檢查結(jié)果證實為膽囊癌，42例為XGC。所有病人均無手術(shù)禁忌。病人術(shù)前1周內(nèi)均接受常規(guī)超聲和超聲造影檢查。

二、儀器與方法

超聲及超聲造影檢查采用GE Logiq E9、Midray Resona 7s、Hitachi Ascendus 彩色多普勒超聲診斷儀，基波探頭頻率3.5 Hz，諧波探頭頻率4.0 Hz，機械指數(shù)（MI）0.08。 將 24.98 mg 的粉狀造影劑SonaVue加入5 mL生理鹽水，備用。病人空腹8 h后接受檢查。病人取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，記錄膽囊病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、血流信號，以及膽囊壁的厚度。隨后，經(jīng)由肘正中靜脈注射2.4 mL造影劑混懸液聲諾維（Bracco 公司，SonoVue，六氟化硫微泡），再推注5 mL生理鹽水沖管，選擇合適的切面進行超聲造影檢查。以正常膽囊組織或肝組織為參照，動態(tài)記錄3 min內(nèi)病變部位增強的變化過程。注意記錄造影灌注模式、膽囊壁的連續(xù)性以及病灶內(nèi)部的回聲信號。常規(guī)超聲和超聲造影均由兩位超聲醫(yī)師判斷診斷結(jié)果。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以±s 表示。組間差異采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膽囊超聲造影表現(xiàn)

（1）膽囊癌：正常膽囊壁連續(xù)性中斷。腫塊型病灶動脈期快速不均勻增強；結(jié)節(jié)型病灶動脈期可見基底部增寬，所附著的膽囊壁呈異常高增強或增厚等表現(xiàn)，延遲期減退較快；厚壁型病灶動脈期亦呈高增強。

（2）XGC：動脈期增強，并快速衰退，動脈末期呈均勻高增強，病灶增強程度高于周邊肝實質(zhì)，靜脈相則表現(xiàn)為低回聲，炎癥病灶顯影僅次于膽囊壁。

二、超聲造影與常規(guī)超聲診斷結(jié)果比較

病理檢查結(jié)果由兩位病理科醫(yī)師判斷病理診斷結(jié)果。病理結(jié)果表明，81例病人中膽囊癌39例，XGC 42 例，平均年齡分別為（66.3±8.2）歲和（60.2±10.7）歲。XGC病人行膽囊切除術(shù)。在膽囊癌病人中，31例接受膽囊癌根治術(shù)，8例接受姑息膽囊切除術(shù)。其中腺癌29例，鱗癌4例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，腺鱗癌3例。

超聲造影檢查對所有81例病人的診斷準(zhǔn)確率為76.5%（62/81），顯著高于常規(guī)超聲檢查53.1%（43/81），P=0.002（見表 1）。

三、膽囊癌的超聲造影與常規(guī)超聲檢查結(jié)果比較

39例膽囊癌病人中，超聲造影診斷準(zhǔn)確率為82.1%（32/39），顯著高于常規(guī)超聲檢查53.8%準(zhǔn)確率（21/39），P=0.007（見表 1）。

表1 超聲造影與常規(guī)超聲對81例病人診斷準(zhǔn)確率的比較

在超聲造影正確診斷為膽囊癌的32例病人中， 62.5%（20/32）為腫塊型，21.9%（7/32）為厚壁型，15.6%（5/32）為結(jié)節(jié)型。超聲造影檢查主要表現(xiàn)為“快進快退”的增強方式，動脈期病灶內(nèi)呈不規(guī)則增強，門靜脈期及延遲期病灶呈低回聲改變,部分病例顯示為膽囊壁連續(xù)性中斷（見圖1）。

對兩種疾病的診斷效能，除特異度外（71.4%比52.4%，P=0.074），超聲造影檢查的靈敏度（82.1%比53.8%，P=0.007）、陽性預(yù)測值（72.7%比 52.1%，P=0.041）和陰性預(yù)測值（81.1%比 55.0%，P=0.014）均明顯高于常規(guī)超聲檢查（見表2）。

表2 常規(guī)超聲檢查與超聲造影對膽囊癌診斷效能的比較

四、常規(guī)超聲檢查與超聲造影對XGC診斷準(zhǔn)確率比較

42例XGC病人中，30例術(shù)前超聲造影診斷為炎癥，準(zhǔn)確率為71.4%（30/42），高于常規(guī)超聲檢查52.4%（22/42），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.058（見表 1）。

討 論

病人年齡＞60歲，單發(fā)且直徑＞1 cm的膽囊占位是膽囊癌的高危因素。由于膽囊癌惡性程度高，對高度懷疑膽囊癌變者，建議行開腹手術(shù)。對于惡變概率較低的膽囊病變，臨床推薦定期進行彩色多普勒超聲檢查隨訪。因此，術(shù)前針對膽囊病變的良、惡性鑒別，對于指導(dǎo)臨床治療有重大意義。

常規(guī)超聲檢查雖能檢測占位性病變的血流信號變化，但易受膽囊體積、呼吸運動影響，且缺乏對軟組織病變性質(zhì)的特異性成像。因此，常規(guī)超聲檢查對于膽囊良、惡性疾病的臨床鑒別參考價值較小，僅作為膽囊病變的初選檢查。如發(fā)現(xiàn)可疑病變，還需行進一步影像學(xué)檢查。

超聲造影是一種無創(chuàng)、簡便、安全的影像學(xué)檢查手段，利用微泡技術(shù)提供膽囊病變部位血液灌注的有效信息，廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌、乳腺癌等腫瘤的治療[8-9]。2017年歐洲生物醫(yī)藥超聲學(xué)會聯(lián)盟發(fā)布的指南表明，超聲造影可有效識別無血供的膽泥區(qū)域，推薦用于膽囊壁增厚的可疑疾病鑒別診斷[10]。隨著第二代超聲造影劑SonoVue的出現(xiàn)，超聲造影技術(shù)迎來新的發(fā)展。SonoVue中的六氟化硫微泡可在較低的聲壓條件下產(chǎn)生維持較長時間的諧振，為腫瘤增強的動態(tài)變化提供足夠的觀察時間。同時，SonoVue作為一種血池造影劑，不會分布在無血供的結(jié)石、膽泥或壞死區(qū)域，減少對病灶觀察區(qū)的干擾[11]。二代造影劑使超聲造影的臨床適應(yīng)性增強，整體診斷準(zhǔn)確率明顯提高。

本研究結(jié)果表明，超聲造影檢查膽囊癌主要表現(xiàn)為“快進快退”的增強方式，動脈期病灶內(nèi)呈不規(guī)則增強，門靜脈期及延遲期病灶呈低回聲改變,以及膽囊壁連續(xù)性中斷。超聲造影對膽囊癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%，尤其對于腫塊型膽囊癌或彌漫性膽囊壁增厚的膽囊癌。Zhuang等[12]回顧性分析88例膽囊局灶性病變的病人，其中惡性22例，良性66例。多因素回歸分析表明，病灶形態(tài)不規(guī)則、樹枝樣血管、延遲期低回聲是膽囊腺癌超聲造影的3個特異性征象。結(jié)合以上任意2個或3個征象，膽囊癌的診斷特異度由51.5%～77.3%升至92.4%，ROC曲線下面積由0.735～0.874升至0.917，靈敏度不變。此外，超聲造影在膽囊厚壁型病變診斷方面提供了重要參考價值，常用于膽囊癌與XGC的鑒別診斷。

XGC是一種以膽囊壁炎癥浸潤、結(jié)構(gòu)破壞，伴有膽囊壁內(nèi)部黃褐色肉芽腫形成、炎癥纖維化增生及泡沫狀組織細(xì)胞為特征的罕見膽囊疾病。常規(guī)超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，膽囊壁不連續(xù)或不清晰，伴膽囊周圍臟器受累，臨床診斷較困難，易與膽囊癌混淆。XGC通過常規(guī)超聲檢查與膽囊癌鑒別診斷較困難。超聲造影檢查時，XGC與膽囊癌病灶顯影時間不同。XGC病灶晚于膽囊壁顯影，膽囊癌病灶與膽囊壁同時顯影[13]。袁海霞等[14]發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲造影明顯提高XGC診斷靈敏度（59.6%比77.4%）和特異度（79.1%比95.3%），ROC曲線下面積從0.710提高至0.899。

本研究超聲造影檢查對于膽囊癌診斷的準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲檢查。超聲造影操作簡便，設(shè)備要求較低，且不存在電離輻射等問題，造影劑安全性較其他影像學(xué)檢查更高。因此，超聲造影檢查在膽囊疾病術(shù)前鑒別診斷的臨床應(yīng)用值得推廣，對膽囊疾病手術(shù)方案的制定，有重要的指導(dǎo)意義。