孫潔慧，王留珍，張嬌嬌，劉瀏榮，施文陸

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 鹽城）

0 引言

直腸低位良性腫瘤在老年人群中具有較高的發(fā)病率，而對于該病臨床上常采取手術(shù)的方式治療[1]，但因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及年齡，在手術(shù)方法的選擇上較困難。傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)對患者損傷大，患者一般難以接受。雖然近年來經(jīng)肛門局部切除術(shù)技術(shù)改進(jìn)了不少，大大減少了對患者造成的損傷，而直腸低位良性腫瘤的位置具有多變性，表現(xiàn)在手術(shù)空間上也有一定的局限性，導(dǎo)致手術(shù)操作困難，完整切除腫瘤困難[2]。

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）是對痔上黏膜環(huán)切術(shù)加以改良而成的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、操作方便簡單、切除定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究探討TST治療老年低位直腸良性腫瘤與傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的病例為本科收治的被診斷為低位直腸良性腫瘤，共計(jì)60例，所有納入對象的時(shí)間均為2016年1月至2020年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸腫瘤距肛門距離為2-8cm；（2）行纖維結(jié)腸鏡下活檢病理回報(bào)均為良性結(jié)果；（3）年齡 ＞60歲；（4）腫瘤直徑≥ 1.5cm，無法行內(nèi)鏡治療；（5）無結(jié)核及腸道感染者；（6）無合并精神、神經(jīng)疾患者。將60例患者分成治療組（采用TST手術(shù)治療）和對照組（采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門局部切除術(shù)）各30例。兩組在年齡、性別、腫瘤直徑等一般資料比較均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善纖維結(jié)腸鏡及腸鏡病理檢查，胸部及盆腔CT平掃。兩組均采用雙阻滯麻醉（極少部分患者選擇全身麻醉）。

1.2.2 手術(shù)方法

治療組采用TST法，首先對患者實(shí)施麻醉處理，麻醉成功后將患者置于截石位，對肛管使用碘伏進(jìn)行消毒處理，之后對腫瘤的位置、大小及活動情況進(jìn)行探查。對于腫瘤過大的患者使用電刀對表面組織在大范圍內(nèi)進(jìn)行切除，并在腫瘤的四周以“8”字的方法進(jìn)行縫扎，或腫瘤上、中、下“三”字形黏膜下層縫合三針。將單開窗定位肛門鏡納入肛管內(nèi)，能夠?qū)⒛[瘤整個(gè)地嵌入到窗內(nèi)，深至腸壁肌層，應(yīng)該注意的是腸壁最好不要全層地嵌入。之后將旋開的吻合器納入，腫瘤及腸壁基層均納入到吻合器中，然后將縫線從兩側(cè)孔拉出，將縫線結(jié)扎于吻合器旋桿上，旋緊吻合器同時(shí)適度用力拉縫線。如系女性患者，腫瘤又位于直腸前壁，則同時(shí)行陰道指檢。當(dāng)吻合器指示刻度至安全域底端激發(fā)吻合器保持30s，完成切割和吻合，慢慢旋松并取出吻合器。將切除的腫瘤邊緣及基底部標(biāo)記后送病理。后用三個(gè)“0”可吸收線間斷縫合創(chuàng)面，以減輕吻合口張力，并預(yù)防術(shù)后出血。若腫瘤基底部范圍較大，難以一次切除干凈，可依上法行2次，甚至3次切割釘合，以保證腫瘤的完全徹底切除。傳統(tǒng)的采用邊切邊縫的方法將腫瘤切除或腫瘤基底部縫扎切除術(shù)，方法不一一詳述。切下的標(biāo)本均標(biāo)記后送病理檢查。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留、吻合口出血、排便困難情況等。

1.3.2 術(shù)后疼痛

采用視覺模擬疼痛評分觀察[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較

見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d 30 30）治療組對照組10.12±2.43 20.15±9.03 20.15±8.16 40.12±12.13 4.00±1.10 9.12±3.15 tP 5.87＜0.05 7.48＜0.05 8.40＜0.05

2.2 兩組患者疼痛率比較

疼痛率=（1級例數(shù)+2級例數(shù)+3級例數(shù)）/總例數(shù)×100%，兩組疼痛情況見表2。

表2 兩組患者疼痛率比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

因兩組患者大部分在術(shù)中留置了導(dǎo)尿管，故術(shù)后尿潴留問題無法比較。術(shù)后吻合口出血問題，兩組患者術(shù)后出血極少見，各發(fā)生1例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急便感兩組均有，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排便困難兩組均有不等病例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

據(jù)研究報(bào)道，大腸息肉的位置大部分都是在乙狀結(jié)腸或是直腸中，且隨著年齡的增長發(fā)病率也會增加，逐漸形成大腸良性腫瘤。特別是腺瘤性腫瘤，該病的顯著特點(diǎn)為出血容易發(fā)生，且有發(fā)生癌變的概率，因此，發(fā)現(xiàn)疾病后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的治療[5]。當(dāng)前，臨床上對于低位直腸腫瘤患者多采取手術(shù)治療，其主要方式有以下幾種：（1）經(jīng)肛門切除術(shù)，該術(shù)式操作簡單，安全可靠。對于年齡較大或是有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者尤其適用[6]。但是有些患者的瘤體較大，對于距肛緣9cm以上的直腸腫瘤進(jìn)行手術(shù)較為困難，不能將腫瘤進(jìn)行完全的切除。（2）經(jīng)肛門括約肌的直腸腫瘤切除術(shù)，在手術(shù)過程中會對肛管直腸環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)造成一定的破壞，有導(dǎo)致肛門失禁的危險(xiǎn)[6,7]。（3）經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡直腸腫瘤切除術(shù)，但由于手術(shù)設(shè)備及技術(shù)要求較嚴(yán)格，在臨床上不能廣泛應(yīng)用。（4）經(jīng)骶尾部途徑手術(shù)，但該術(shù)式手術(shù)視野暴露困難，術(shù)后仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生。

直腸良性腫瘤的好發(fā)人群為老年，發(fā)生出血及癌變的概率高，宜盡早手術(shù)治療。傳統(tǒng)方法經(jīng)肛門局部腫瘤切除術(shù)，因手術(shù)視野暴露困難，操作受限制，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長，加上老年患者手術(shù)耐受性明顯下降，增加了術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)概率。TST手術(shù)其實(shí)屬于一種局部切除手術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)中較為安全的術(shù)式，是在痔吻合器環(huán)形切除術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型技術(shù)[8]?？筛鶕?jù)術(shù)者對腫瘤切除的范圍、深度等要求進(jìn)行人為調(diào)整。必要時(shí)，如果腫瘤較大，無法納入切除窗內(nèi)時(shí)，可先人工切除腫瘤，絕大部分再用TST術(shù)式切除腫瘤基底部。如果腫瘤基底部較廣時(shí)可考慮用2次TST術(shù)甚至3次TST操作。為防止術(shù)后吻合口出血，張力大時(shí)裂開等可能發(fā)生的并發(fā)癥，我們一律采用三個(gè)“0”可吸收線行吻合口間斷縫合，術(shù)后未發(fā)生過一次此并發(fā)癥。本研究顯示TST手術(shù)在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)（P＜0.05）。

綜上所述，TST手術(shù)是低位直腸腫瘤局部切除的最佳手術(shù)方法，尤其適用于老年患者。