譫妄是以急性器官功能障礙為表現(xiàn)形式，傾向于1 d內(nèi)波動(dòng)性迅速發(fā)展的意識(shí)和認(rèn)知紊亂。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人發(fā)生譫妄的概率接近80%，機(jī)械通氣病人中有60%～80%會(huì)發(fā)生譫妄[1]，非機(jī)械通氣病人中也有20%～50%會(huì)發(fā)生譫妄。有研究表明，譫妄是導(dǎo)致ICU病人認(rèn)知功能損害和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。有研究顯示，譫妄會(huì)增加ICU病人的病死率，延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間[3]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理包括每日鎮(zhèn)靜中喚醒、關(guān)注喚醒期間呼吸情況、合理選擇應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、譫妄管理監(jiān)測(cè)、早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉等內(nèi)容，對(duì)譫妄的預(yù)防具有積極作用[4]。Balas等[5]對(duì)296例19歲以上的ICU病人進(jìn)行集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步證實(shí)了其對(duì)控制譫妄及改善預(yù)后具有良好效果。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)護(hù)理預(yù)防ICU譫妄并不是很多，李苗苗等[6]對(duì)ICU譫妄和獲得性衰弱2個(gè)疾病進(jìn)行的綜述，并不是專一地對(duì)ICU譫妄和集束化策略進(jìn)行的綜述。蔣雅瓊等[7]研究包含了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理措施，不是針對(duì)集束化護(hù)理，缺乏專一性。姜文靜等[8]研究的對(duì)象也是ICU機(jī)械通氣病人。本研究旨在探究鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU病人譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由2名研究人員應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、ProQuest、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普中外數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。檢索2010年1月1日至2019年10月1日公開(kāi)發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.1 中文檢索式

中文檢索詞為：“ICU或重癥監(jiān)護(hù)室/鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/集束化干預(yù)或集束干預(yù)或ABCDE或ABCDEF/譫妄或ICU譫妄或ICU獲得性譫妄”，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索；以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索式如下：

#1 ICU OR 重癥醫(yī)學(xué)

#2 集束化干預(yù)OR集束干預(yù)OR ABCDE OR ABCDEF

#3 鎮(zhèn)靜

#4 鎮(zhèn)痛

#5 譫妄OR ICU譫妄OR ICU獲得性譫妄

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.1.2 英文檢索式

英文檢索詞為：(ABCDE bundle OR bundle of ABCDE OR ABCDEF bundle OR bundle of ABCDEF OR awakening OR breathing coordination OR delirium monitoring management OR early exercise mobility OR family engagement and empowerment)AND (intensive care unit OR critical illness OR critical care OR intensivecare)AND (sedation)AND (analgesia)AND (delirium OR subacute delirium OR delirium subacute OR deliriums subacute OR subacute deliriums OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium OR mixed origin deliriums)。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，英文檢索式如下：

#1 ABCDE bundle OR bundle of ABCDE OR ABCDEF bundle OR bundle of ABCDEF OR awakening OR breathing coordination OR delirium monitoring management OR early exercise mobility OR family engagement and empowerment

#2 intensive care unit OR critical illness OR critical care OR intensive care

#3 sedation

#4 analgesia

#5 delirium OR subacute delirium OR delirium subacute OR deliriums subacute OR subacute deliriums OR delirium of mixed origin OR mixed origin delirium OR mixed origin deliriums

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：年齡>18歲；臨床資料完整；入住ICU>24 h；意識(shí)清楚；獲得病人及其家屬的知情同意，簽署知情同意書。②干預(yù)措施：對(duì)照組給予常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理；干預(yù)組給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：譫妄發(fā)生情況；機(jī)械通氣時(shí)間；ICU治療時(shí)間；總住院時(shí)間；病人生存率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有癡呆或嚴(yán)重精神?。虎诤喜⒂衅渌母腥拘约膊。虎垩鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④中途更改其他治療方案或轉(zhuǎn)院。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取

采用NoteExpress軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理，文獻(xiàn)檢索及納入過(guò)程由2名研究者共同完成，分歧通過(guò)討論取得一致，如仍有異議，請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行評(píng)議，做出決策。制訂資料提取表提取文獻(xiàn)內(nèi)容，包括：文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照2011年Cochrane手冊(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法；對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法；是否有失訪或中途退出；選擇性報(bào)告；其他方面的偏倚。每項(xiàng)以低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性最小者為高質(zhì)量文獻(xiàn)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生偏倚性可能中度者為中等質(zhì)量文獻(xiàn)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生偏倚可能性高者為低質(zhì)量文獻(xiàn)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P>0.1，I2≤50%，異質(zhì)性可接受，使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量；如果P≤0.1，I2>50%，異質(zhì)性較大，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量，如果無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則采用描述性分析。二分類變量用比值比(OR)作為效應(yīng)量指標(biāo)，連續(xù)變量用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)做效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1088篇，發(fā)表時(shí)間為2010年1月1日—2019年10月1日。去除重復(fù)的文獻(xiàn)后，獲得853篇。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除與主題無(wú)關(guān)、Meta分析、綜述、專家意見(jiàn)的文獻(xiàn)616篇后，獲得237篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除干預(yù)措施不明確、無(wú)結(jié)局指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)226篇，最終納入11篇文獻(xiàn)[10-20],涉及1 485例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 譫妄發(fā)生率

11篇文獻(xiàn)[10-20]報(bào)道了譫妄發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.84，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理可以降低ICU病人譫妄的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.41，95%CI(0.33，0.52)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖2。

圖2兩組ICU病人譫妄發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.2 ICU住院時(shí)間

8篇文獻(xiàn)[10-12，16-20]報(bào)道了ICU住院時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.12，I2=39%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理可以縮短病人ICU住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.81，95%CI(-2.99，-2.64)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3兩組病人ICU住院時(shí)間比較的Meta分析

2.4.3 機(jī)械通氣時(shí)間

7篇文獻(xiàn)[10-12，16-17,19-20]報(bào)道了ICU病人機(jī)械通氣時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.16，I2=35%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理可以縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.13，95%CI(-2.29，-1.96)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4兩組ICU病人機(jī)械通氣時(shí)間比較的Meta分析

2.4.4 病人總住院時(shí)間

4篇文獻(xiàn)[10，12,17，20]報(bào)道了病人總住院時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.12，I2=49%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理可以縮短病人總住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.96，95%CI(-3.29，-2.62)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5兩組病人總住院時(shí)間比較的Meta分析

2.4.5 ICU病人28 d生存率

6篇文獻(xiàn)[10-13，17-18]報(bào)道了ICU病人28 d生存率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.78，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理可以提高ICU病人28 d生存率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.17，95%CI(1.55，3.05)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖6。

圖6兩組ICU病人28d生存率比較的Meta分析

2.5 漏斗圖

采用譫妄發(fā)生率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，詳見(jiàn)圖7。

圖7納入研究發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3 討論

3.1 鎮(zhèn)靜對(duì)ICU病人的影響

有研究表明使用鎮(zhèn)靜藥是ICU病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一[21]，鎮(zhèn)靜可能會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，并影響發(fā)病率和死亡率[22]，過(guò)度鎮(zhèn)靜與病人的不良預(yù)后有關(guān)[23]，還可能會(huì)增加發(fā)生譫妄的可能性[24]。另有研究表明，早期深度鎮(zhèn)靜與需要機(jī)械通氣的ICU病人的死亡率獨(dú)立相關(guān)[25]，而促進(jìn)輕度鎮(zhèn)靜的策略可以改善不良后果[26]，較少的鎮(zhèn)靜也有助于早期活動(dòng)，并可能降低譫妄[27]。危重病人大多需要機(jī)械通氣，通常會(huì)出現(xiàn)疼痛、躁動(dòng)、焦慮和譫妄等[28]，所以，ICU病人需要低水平的鎮(zhèn)靜[29]。

3.2 ICU病人譫妄的預(yù)防

譫妄與很多不良后果有關(guān)，但除了優(yōu)化鎮(zhèn)靜實(shí)踐外，沒(méi)有其他干預(yù)措施可以降低譫妄患病率。ICU譫妄是一種急性的精神錯(cuò)亂，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致病人墜床，增加意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致病人預(yù)后的認(rèn)知功能受到損傷等一系列危險(xiǎn)[30]，然而，ICU中的病人經(jīng)常不能診斷譫妄[31]，而且實(shí)際工作中很難通過(guò)一種措施來(lái)預(yù)防。而預(yù)防ICU病人發(fā)生譫妄的措施中最重要的就是通過(guò)管理疼痛來(lái)預(yù)防譫妄的發(fā)生。

3.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理是當(dāng)前臨床護(hù)理中比較新型的一種護(hù)理理念，最早是由美國(guó)健康促進(jìn)研究會(huì)提出，是美國(guó)范德比爾特大學(xué)Ely教授及其團(tuán)隊(duì)的研究成果，是將經(jīng)過(guò)循證的綜合干預(yù)措施應(yīng)用于ICU病人，以提高病人的治療、護(hù)理質(zhì)量，改善臨床結(jié)局[32]。其對(duì)于ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間的有效管理具有積極的意義，主要是將循證醫(yī)學(xué)作為護(hù)理的切入點(diǎn)，并結(jié)合當(dāng)前最為有效、合理的護(hù)理管理方法對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，科學(xué)性較強(qiáng)。過(guò)去20年中，ICU鎮(zhèn)靜管理的方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變[33]。集束化護(hù)理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛比較程序化，對(duì)于病人生命基本體征和不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及及時(shí)處理比較到位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理主要包括5個(gè)措施：成立集束化的管理小組；采用合適且適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；每日喚醒與呼吸同步；對(duì)譫妄的監(jiān)測(cè)管理；早期的活動(dòng)與鍛煉。

3.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理對(duì)ICU病人譫妄的影響

國(guó)內(nèi)外有不少研究都強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理在ICU病房中應(yīng)用的作用，王有連等[12]的研究中，試驗(yàn)組病人的譫妄發(fā)生率、ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間均低于對(duì)照組，意味著集束化護(hù)理對(duì)病人的神經(jīng)恢復(fù)功能有促進(jìn)作用。Balas等[5]在1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中報(bào)告，在成人ICU病房實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理后，譫妄的患病率和持續(xù)時(shí)間較低。Bounds等[34]的研究也表明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理在預(yù)防ICU病人譫妄方面是有效的。

3.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)

目前,將循證策略納入日常實(shí)踐對(duì)ICU團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)仍然具有挑戰(zhàn)性[35]，集束的實(shí)施需要建立臨床治療團(tuán)隊(duì)之間的合作，通過(guò)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療、護(hù)理，減少ICU獲得性譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)[28]。有研究表明，ICU護(hù)士對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略行為的現(xiàn)狀與有關(guān)循證指南還是有一定差距的[36]，所以，未來(lái)還需要進(jìn)一步探索及明確其意義，同時(shí)建立符合我國(guó)ICU 的相關(guān)管理制度、技術(shù)規(guī)范來(lái)發(fā)揮其更大的效益。

3.6 本研究的局限性

本研究檢索的都是公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在著納入不全帶來(lái)的發(fā)表偏倚，而且納入研究的樣本量也是有限的，這可能會(huì)造成合并結(jié)果的信度下降。納入研究中護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略的行為可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。在今后的研究中，需要對(duì)護(hù)士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略的行為進(jìn)一步探究并優(yōu)化，以達(dá)到更好的臨床效果。對(duì)于文獻(xiàn)中的對(duì)照組和試驗(yàn)組，雖然都描述了基線的一致性，但是存在具體的集束化護(hù)理措施應(yīng)用時(shí)間不同的問(wèn)題，雖然在功能上保證了試驗(yàn)組能夠進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理，但是有可能模糊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理對(duì)ICU病人譫妄的影響效果，提示未來(lái)要加強(qiáng)對(duì)比研究，確定效果最優(yōu)的集束化護(hù)理措施應(yīng)用時(shí)間，并規(guī)范化應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)Meta分析得出：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護(hù)理對(duì)ICU譫妄的預(yù)防具有積極作用，能夠縮短病人的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣病人的機(jī)械通氣時(shí)間和病人的總住院時(shí)間，提高病人的生存率。考慮到本研究存在的局限性，今后還需開(kāi)展更多大樣本、多中心、結(jié)局指標(biāo)更全面的臨床實(shí)證研究，就鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理對(duì)ICU病人譫妄的預(yù)防效果加以全面論證提供循證依據(jù)。