批判性思維是指有目的地自我校準和判斷的思維活動，即對所學東西真實性、準確性、性質與價值進行個人判斷，從而對做什么和相信什么做出合理判斷的思維活動[1]。從護理角度來看，批判性思維是對臨床復雜問題的判斷、反思、推理及決策過程[2]。在日益復雜的臨床環(huán)境中，批判性思維的構建是護理人員獨立判斷、做出決策，為病人提供安全護理措施的前提[3]。早在1992年，美國護士聯(lián)盟就將批判性思維的發(fā)展視為所有護理教育計劃的核心組成部分和評價護理課程有效性的指標[4]。如何提高護生的批判性思維能力成為國內外護理教育界研究的熱點。小組討論、案例研究、概念圖和以問題為基礎的教學方法(problem-based learning，PBL)等模式被運用于護生批判性思維的培養(yǎng)，其中以PBL的應用最為廣泛[5]。但是目前PBL教學法對護生批判性思維影響的相關研究結果不一致，本研究通過對已有研究進行Meta綜合，探討PBL教學法對護生批判性思維的影響，為護生教學模式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

本研究擬納入國內外已發(fā)表的關于PBL教學法對護生批判性思維影響的隨機對照試驗(RCT)和類實驗性研究，語言包括中文和英文。納入標準：①研究對象為在校學習的護生，不限制性別、地域、種族、年齡和教育層次；②試驗組干預措施為使用PBL教學法；③對照組干預措施為使用傳統(tǒng)講授教學法(LBL)；④結局指標為批判性思維得分，不限制測量工具。排除標準：①自身對照試驗或無對照組、交叉設計實驗；②試驗組除PBL教學法外還結合其他教學方法；③對照組除LBL外還結合其他教學方法；④醫(yī)院實習或見習課程的相關研究；⑤數(shù)據(jù)不完整、信息不全或重復發(fā)表。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、OVID、EBSCO、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(WanFang database)、中國知網(CNKI)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫中關于PBL教學法對護生批判性思維影響的RCT和類實驗性研究的相關文獻，檢索時間均為建庫至2019年8月31日。中文檢索詞包括：“以問題為基礎的學習”“PBL教學法”“護理”“護生”“批判性思維”“評判性思維”。英文檢索詞包括：“problem-based learning”“PBL”“nursing”“nursing student”“critical thinking”。檢索語種為中文和英文，采用主題詞和自由詞相結合，以計算機檢索為主，手工檢索為輔。對無法獲取全文文獻通過圖書館管理員進行館際借閱或盡量與原文作者聯(lián)系獲取。

1.3 文獻篩選和質量評價

由2名獨立的研究員進行文獻的篩選、資料提取及質量評價。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。RCT的質量評價由2名研究者單獨按照Cochrane協(xié)作網推薦的文獻質量標準[6]進行質量和偏移風險的評價。內容包括：①隨機序列的產生；②隨機方案的分配隱藏；③是否對研究對象及實施者設盲；④是否對結果測評者設盲；⑤結局指標的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面的偏倚來源。根據(jù)以上標準可將文獻質量分為3個等級：A級，即完全滿足以上標準，偏倚發(fā)生的可能性低；B級，部分滿足以上標準，偏倚發(fā)生的可能性中等；C級，完全不滿足以上標準，偏倚發(fā)生的可能性高。類實驗性研究使用循證衛(wèi)生保健中心(JBI)關于類實驗性研究質量評價工具，進行質量和偏移風險的評價，該工具共包括9個條目，從研究變量的因果關系、基線、干預措施、對照、結局指標的測量、隨訪及分析等方面，評價類實驗性研究的總體質量[7]。由2名研究者單獨進行以上文獻質量評價后，如遇分歧，由2名研究員協(xié)商解決或請第3名研究員評定。

1.4 資料提取和數(shù)據(jù)管理

由2名研究者分別按照預先設計好的表格收集文獻的基本資料，主要提取內容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、學生層次、樣本量、課程名稱、干預措施、對照措施、干預時間、結局測量工具。資料提取過程由2名研究者獨立完成并交叉核對，不一致時及時核查原始資料。采用Endnote X8.01和Excel表格進行文獻和數(shù)據(jù)的管理。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件對納入數(shù)據(jù)進行Meta整合。批判性思維得分采用均方差(MD)作為合并統(tǒng)計量，各效應量均給出點估計值和95%置信區(qū)間(95%CI)。使用χ2檢驗和I2判斷研究結果的異質性：若P>0.1，I2<50%時，采用固定效應模型；P≤0.1，I2≥50%時，各研究間存在統(tǒng)計學異質性，分析異質性來源，排除相關影響因素后采用隨機效應模型。明顯異質性時采用亞組分析或敏感性分析，或只進行定性描述，檢驗水準α=0.05。對結局指標涉及納入文獻較少而不能進行定量分析時，選擇定性描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

計算機初步檢索獲得相關文獻1 832篇，使用Endnote X8.01管理全部文獻，經過初篩、復篩，最終納入文獻13篇[8-20]，共982名護生。文獻篩選流程及結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征(見表1)

表1 納入研究基本信息

2.3 納入研究的質量評價(見表2、表3)

表2 RCT研究質量評價結果

表3 類實驗性研究質量評價結果

2.4 系統(tǒng)評價結果

2.4.1 PBL教學法對護生批判性思維總分的影響

共納入8項研究[8,11,13,15-16,18-20]，共635名護生，其中3項研究[8,11,19]使用CCTDI，5項研究[13,15-16,18,20]使用CTDI-CV作為結局測量工具。各研究之間存在異質性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示試驗組護生批判性思維總分高于LBL組，合并效應有統(tǒng)計學意義[MD=22.13，95%CI(7.79，36.47)，P=0.002]，見圖2。進一步分析發(fā)現(xiàn)，異質性主要來源于護生的層次，5項研究[8,11,13,18-19]為本科，1項研究[15]為?？疲?項研究[16]為高職，1項研究[20]為中專。將5項[8,11,13,18-19]以本科護生為試驗對象的研究進行Meta整合，各研究之間異質性可接受(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，試驗組護生批判性思維總分高于對照組，合并效應差異有統(tǒng)計學意義[MD=11.50，95%CI(7.19，15.82)，P<0.000 01]，見圖3。

圖2兩種教學法對護生批判性思維總分影響的Meta分析

圖3兩種教學法對本科護生批判性思維總分影響的Meta分析

2.4.2 PBL教學法對護生批判性思維7個維度的影響

CCTDI包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7個維度。CTDI-CV為CCTDI的中文版，量表的維度、條目均與CCTDI相同，8項研究[8,11,13,15-16,18-20]使用了CCTDI及CTDI-CV量表，文獻[15]和[19]僅報告了總分，未報告各維度得分，文獻[8]僅報告了總分及5個維度得分，文獻[11]僅報道了總分及6個維度得分。Meta分析結果顯示以上7個維度，試驗組得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 PBL教學法對護生批判性思維7個維度影響的Meta分析

2.4.3 使用其他不同結局測量工具研究的結果

共5項研究[9-10,12,14,17]使用了不同的結局測量工具，無法采用定量綜合，故采用定性描述。Jones[9]研究顯示采用PBL與采用LBL教學法相比，除了獲取知識能力差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，理解能力、應用能力、分析能力、綜合能力、評估能力5個維度得分均高于采用LBL教學法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Yuan等[12,14]的研究均顯示采用PBL教學法批判性思維總分高于采用LBL教學(P<0.05)。但Lyons等[10，17]的研究顯示采用PBL教學法護生批判性思維總分與采用LBL教學法相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 使用其他不同結局測量工具研究的結果

3 討論

3.1 PBL教學法對護生批判性思維總分影響的分析

本次Meta分析結果顯示，試驗組學生批判性思維總分高于對照組，合并效應差異有統(tǒng)計學意義。PBL是以問題為基礎、學生為中心、教師為導向、以現(xiàn)代建構主義學習理論為指導的一種新型教學模式[21-22]。在PBL教學模式中，護生在老師提出的問題情境基礎上提煉出需要解決的問題，初步形成假設，然后自行獲取資料，再通過自主學習、小組討論，最終解決問題，這樣的學習模式本身就是批判性思維建立的過程，經過這樣嚴謹?shù)闹R獲取程序，學生的批判性思維能力得以提高。但納入的8項研究[8,11,13,15-16,18-20]中，何英霞等[13,19]的研究顯示PBL教學法未對護生批判性思維能力產生較大的影響，可能與研究的樣本量較小，結果不具代表性；干預時間短、干預頻率較低，PBL教學法對觀察組學生批判性思維能力的積極影響未能得到充分體現(xiàn)有關。

3.2 PBL教學法對護生批判性思維7個維度影響的分析

本次Meta分析結果顯示，試驗組學生批判性思維的7個維度得分均高于對照組，合并效應差異有統(tǒng)計學意義。批判性思維共有7個方面的特質：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度[23]。在PBL教學中，護生始終以問題為中心，為了構建假設、解決問題，護生必須充分運用分析能力和系統(tǒng)化能力，在經過大量文獻查閱和資料收集分析后，才能尋找到問題的真相[13]。而問題的真實性刺激了護生的求知欲。小組討論和結局的開放性使其保持開放的思想，客觀接受多元化的觀點，有利于認知成熟度的發(fā)展。PBL教學中指導教師應用鼓勵和肯定的態(tài)度，在培養(yǎng)學生獨立思考、自主學習和解決問題能力的同時，讓學生獲得了自信和成就感，增強了護生批判性思維的自信心[24]。

3.3 使用不同結局測量工具研究結果的分析

共5項研究[9-10,12,14,17]使用了除CCTDI外其他不同的結局測量工具，Yuan等[12,14]的研究均顯示試驗組批判性思維總分高于對照組(P<0.05)，與使用CCTDI研究的Meta分析結果一致。但Jones[9]研究顯示護生在獲取知識能力方面，采用PBL與LBL相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Lyons等[10，17]的研究顯示采用PBL的護生批判性思維總分與采用LBL相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮有以下原因：LBL模式是國內外護理院校使用較多的教學模式，護生不適應PBL教學法的學習模式；在采用PBL教學法的過程中，護生還要參與其他課程的學習，學習負擔重。

4 小結

采用PBL教學法有利于護生尋找真相、開放思想，提高其分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度，因而有利于提高批判性思維的綜合能力。本研究雖已盡可能檢索相關文獻，并保證其科學性，但仍存在以下不足：①由于納入部分類實驗性研究，未實施隨機分配、分配隱藏和盲法，限制了本研究的論證強度；②納入文獻語言僅限于中文和英文，可能存在發(fā)表偏倚；③部分研究使用的結局測量指標不同，不能將納入研究全部進行定量分析。因此需要大樣本、高質量RCT進一步驗證。