早產(chǎn)兒(premature infants)是指出生時(shí)胎齡(gestational age)<37周(≤259 d)的新生兒[1]。近年來(lái)由于受生活環(huán)境、生活方式、食物添加劑、工作壓力、產(chǎn)婦高齡等因素的影響，我國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率逐年上升，由原來(lái)的5.0%上升至8.1%，死亡率為12.7%～20.8%，胎齡越小，體重越輕，死亡率越高[1]。胎齡34～36+6周的早產(chǎn)兒是晚期早產(chǎn)兒，又稱近足月兒，胎兒發(fā)育接近成熟，常因吸吮吞咽能力差和胃腸道功能不成熟，需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但大多都可以耐受腸道喂養(yǎng)。而胎齡<34周的早產(chǎn)兒，由于吸吮、吞咽、胃腸蠕動(dòng)功能不健全，呼吸協(xié)調(diào)能力差，經(jīng)口喂養(yǎng)容易誤吸，因此大多早產(chǎn)兒出生后不能馬上經(jīng)口喂養(yǎng)，而采用經(jīng)鼻或口胃管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)前需常規(guī)回抽胃殘留物判斷胃管位置是否正確，并評(píng)估胃殘留物(gastric residuals，GRs)的容量、性質(zhì)和顏色，作為推斷喂養(yǎng)不耐受(feed intolerance)的指標(biāo)或壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的早期癥狀[2-3]，并根據(jù)胃殘留物的容量、性質(zhì)和顏色，指導(dǎo)下一步的喂養(yǎng)方案[4]。但目前這項(xiàng)護(hù)理常規(guī)缺乏嚴(yán)格的循證依據(jù)。胃殘留評(píng)估時(shí)，可能會(huì)因負(fù)壓抽吸胃殘留，胃管尖端直接接觸胃黏膜造成損傷，或因抽取到大量胃殘留物而延緩或停止喂養(yǎng)，改變?cè)改c肽分泌，影響喂養(yǎng)耐受性[5]。胃殘留物吸出后，丟棄或重新注入的決定一般根據(jù)臨床醫(yī)生和護(hù)士個(gè)人的判斷、經(jīng)驗(yàn)及單位傳統(tǒng)[6]。如果胃殘留物被丟棄，重要的物質(zhì)，包括鹽酸和胃蛋白酶被丟失，可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致腸道炎癥，并可能增加晚發(fā)型敗血癥和NEC的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。NEC病死率高達(dá)30%～50%，還可出現(xiàn)腸狹窄、短腸綜合征、神經(jīng)發(fā)育障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，建議不進(jìn)行常規(guī)胃殘留評(píng)估，只在伴有其他胃腸道癥狀時(shí)才進(jìn)行胃殘留評(píng)估[9-12]。關(guān)于不常規(guī)評(píng)估胃殘留是否可以降低NEC和晚發(fā)型敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)還需要進(jìn)一步研究論證。為此，本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)不進(jìn)行常規(guī)胃殘留評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率的影響，為臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持及指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science及EBSCOhost數(shù)據(jù)庫(kù)，采用主題詞、自由詞并結(jié)合布爾邏輯運(yùn)算符的方式進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限設(shè)定為2005年1月1日—2019年8月31日。

1.1.1 中文檢索策略

以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索策略如下：

#1 早產(chǎn)兒 OR 低出生體重兒

#2 腸內(nèi)喂養(yǎng) OR 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) OR 鼻飼OR 胃管OR 管喂

#3 胃殘留物 OR 胃殘留 OR 胃潴留

#4 #1 AND #2 AND #3

1.1.2 英文檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 preterm infant OR low birth weight infant OR premature infants OR neonatal prematurity[MeSH Major Topic]

#2 enteral feeding OR enteral nutrition OR nasal feeding OR gastric tube OR tube feeding[MeSH Major Topic]

#3 gastric residuals OR gastric residual OR gastric retention[MeSH Major Topic]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象是需要腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。②研究方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。③干預(yù)措施，試驗(yàn)組每次喂養(yǎng)前不常規(guī)回抽胃殘留物進(jìn)行評(píng)估；對(duì)照組每次喂養(yǎng)前常規(guī)回抽胃殘留物進(jìn)行評(píng)估。④主要結(jié)局指標(biāo)為NEC發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)為晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率及死亡率。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究員獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，若遇分歧，與第3位研究員協(xié)商裁定。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先排除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要初篩，排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、研究對(duì)象不符合、研究設(shè)計(jì)不符合、無(wú)法獲取全文文獻(xiàn)，確定最后是否納入。提取文獻(xiàn)中作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、樣本量、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrane手冊(cè)5.1.0版”對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括7個(gè)方面：隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來(lái)源。如果研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；如部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；如完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入的結(jié)局指標(biāo)均為二分類變量，采用比值比(OR)值作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95%CI)。采用I2對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2<50%，P≥0.1時(shí)，說(shuō)明研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2≥50%，P<0.1時(shí)，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，可進(jìn)行敏感性分析找出異質(zhì)性來(lái)源，或根據(jù)研究特征屬性進(jìn)行亞組分析，明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析進(jìn)行處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照擬定檢索策略對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共檢索到727篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)272篇后，閱讀題目和摘要初篩，排除與主題不相關(guān)370篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)28篇、研究對(duì)象不符合1篇、研究設(shè)計(jì)不符合47篇、無(wú)法獲得全文4篇，最終納入5篇文獻(xiàn)[13-17]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入文獻(xiàn)5篇[13-17]，納入研究對(duì)象421例，其中試驗(yàn)組211例，對(duì)照組210例，試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)措施均有描述，且結(jié)局指標(biāo)均描述明確，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2、圖2)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

圖2納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 NEC發(fā)生率

5篇文獻(xiàn)[13-17]報(bào)道了NEC發(fā)生率，其中試驗(yàn)組共211例，發(fā)生NEC 8例；對(duì)照組共210例，發(fā)生NEC 11例。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.38,I2=5%,采用固定效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.76，95%CI(0.32，1.80)，P=0.34]，說(shuō)明不常規(guī)評(píng)估胃殘留未降低NEC發(fā)生率。

2.4.1.1 患兒不同胎齡NEC發(fā)生率的亞組分析

根據(jù)研究對(duì)象的不同胎齡進(jìn)行亞組分析，2篇[15-16]文獻(xiàn)研究對(duì)象胎齡<28周，包括204例患兒，試驗(yàn)組100例，發(fā)生NEC 8例，對(duì)照組104例，發(fā)生NEC7例，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.16,I2=49%,采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.21，95%CI(0.42，3.43)，P=0.73]；2篇文獻(xiàn)[13，17]研究對(duì)象胎齡為28～32周，包括130例患兒，試驗(yàn)組66例，發(fā)生NEC 0例，對(duì)照組64例，發(fā)生NEC 2例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.97,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.31，95%CI(0.03，3.06)，P=0.32]；1篇文獻(xiàn)[14]報(bào)道了研究對(duì)象胎齡32～34周，包括87例患兒，試驗(yàn)組45例，發(fā)生NEC 0例，對(duì)照組42例，發(fā)生NEC 2例，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18，95%CI(0.01，3.82)，P=0.27]。詳見(jiàn)圖3。

圖3患兒不同胎齡NEC發(fā)生率的亞組分析

2.4.1.2 患兒不同體重NEC發(fā)生率的亞組分析

2篇文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道了研究對(duì)象體重<1 000 g，包括204例患兒，試驗(yàn)組100例，發(fā)生NEC 8例，對(duì)照組104例，發(fā)生NEC 7例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.16,I2=49%,采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.21，95%CI(0.42，3.43)，P=0.73]；2篇文獻(xiàn)[13，17]報(bào)道了研究對(duì)象體重1 000～1 500 g，包括130例患兒，試驗(yàn)組66例，發(fā)生NEC 0例，對(duì)照組64例，發(fā)生NEC 2例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.97,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.31，95%CI(0.03，3.06)，P=0.32]；1篇文獻(xiàn)[14]報(bào)道了研究對(duì)象體重1 500～2 000 g，包括87例患兒，試驗(yàn)組45例，發(fā)生NEC 0例，對(duì)照組42例，發(fā)生NEC 2例，結(jié)果顯示，兩組患兒NEC發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18，95%CI(0.01，3.82)，P=0.27]。詳見(jiàn)圖4。

2.4.2 晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率

4篇文獻(xiàn)[13-14,16-17]報(bào)道了晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率，共278例患兒，其中試驗(yàn)組共142例，發(fā)生晚發(fā)型敗血癥20例；對(duì)照組共136例，發(fā)生晚發(fā)型敗血癥30例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.84，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.56，95%CI(0.30，1.08)，P=0.08]。詳見(jiàn)圖5。

2.4.3 死亡率

2篇文獻(xiàn)[13,15]報(bào)道了死亡率，共223例患兒，試驗(yàn)組109例，發(fā)生死亡5例；對(duì)照組114例，發(fā)生死亡11例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.23，I2=30%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組患兒死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.44，95%CI(0.14，1.32)，P=0.14]。詳見(jiàn)圖6。

圖4患兒不同體重NEC發(fā)生率的亞組分析

圖5兩組患兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖6兩組患兒死亡率比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用RevMan 5.3軟件，對(duì)本研究主要結(jié)局指標(biāo)NEC發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，NEC發(fā)生率為二分類變量，以O(shè)R為橫坐標(biāo)，SE [log(OR)]為縱坐標(biāo)作漏斗圖，漏斗圖顯示所有散點(diǎn)均位于倒置漏斗的范圍內(nèi)，但不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚，詳見(jiàn)圖7～圖9。

圖7NEC發(fā)生率的漏斗圖

圖8不同胎齡NEC發(fā)生率的漏斗圖

圖9不同出生體重NEC發(fā)生率的漏斗圖

2.6 敏感性分析

逐一剔除某一項(xiàng)研究后，新的合并效應(yīng)量及其異質(zhì)性與剔除前結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 NEC發(fā)生率研究結(jié)果的敏感性分析

3 討論

3.1 不能完全將胃殘留物增加作為NEC發(fā)生的早期指證

NEC是新生兒期最常見(jiàn)的嚴(yán)重胃腸道急癥，多見(jiàn)于極低出生體重兒，然而胃潴留與NEC發(fā)生的相關(guān)性尚不清楚。異常大量胃殘留一直被認(rèn)為是NEC的早期指標(biāo)，Bertino等[2-3]的研究結(jié)果均顯示，NEC組最大胃潴留量高于對(duì)照組。但也有研究認(rèn)為并不能將胃潴留量的增多完全作為NEC的早期重要指證[18]，Bertino等[2]研究結(jié)果顯示，即便沒(méi)有NEC，極低出生體重兒的最大胃潴留量也高達(dá)4 mL。Mihatsch等[19]研究中，有5例新生兒在診斷NEC前24 h平均胃潴留量只有1.2 mL，胃潴留量的增加并不能預(yù)測(cè)NEC的發(fā)生。由此可見(jiàn)，臨床中不能僅僅依靠胃殘留量，而應(yīng)該結(jié)合腹脹、嘔吐等其他癥狀進(jìn)行評(píng)估。

3.2 不常規(guī)回抽胃殘留并未增加NEC等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

回抽和評(píng)估胃殘留是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室1項(xiàng)基本護(hù)理操作，但目前這項(xiàng)護(hù)理常規(guī)卻缺乏嚴(yán)格的循證依據(jù)[20]，并且在胃潴留的評(píng)估和處理上也缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，如是否每次喂養(yǎng)前都應(yīng)該進(jìn)行回抽、抽出來(lái)的潴留液是應(yīng)該返還胃內(nèi)或丟棄、如何根據(jù)胃潴留的量和性質(zhì)確定其是否具有臨床意義等，臨床醫(yī)生和護(hù)士大多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，往往造成不必要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的停止[21]。延長(zhǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)可能會(huì)增加發(fā)生晚發(fā)性敗血癥和宮外發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)部分研究發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行胃殘留評(píng)估的早產(chǎn)兒，不但沒(méi)有增加不良健康結(jié)局，反而縮短了早產(chǎn)兒達(dá)到全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間[13,16-17]，減少了住院時(shí)間[13,17,22]。也有研究顯示未進(jìn)行胃殘留評(píng)估與增加NEC的發(fā)病率無(wú)關(guān)[13,16,23-24]。本研究結(jié)果表明，不常規(guī)回抽胃殘留，雖然并未降低早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率、晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率及死亡率，但也沒(méi)有增加NEC、晚發(fā)型敗血癥及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果一致。

3.3 本研究的局限性和展望

本研究?jī)H納入5篇文獻(xiàn)，納入研究數(shù)量較少，樣本量較少；僅納入中文和英文文獻(xiàn)；納入的文獻(xiàn)中部分研究未報(bào)告隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法。當(dāng)前證據(jù)顯示，不常規(guī)回抽胃殘留物進(jìn)行評(píng)估并未降低早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率、晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率及死亡率，但也沒(méi)有增加NEC、晚發(fā)型敗血癥及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量的限制，期待臨床開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以論證。腸內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒每次喂養(yǎng)前是否需要回抽胃殘留物進(jìn)行評(píng)估，或者在什么情況下需要評(píng)估，抽出來(lái)的胃殘留物是注入胃內(nèi)還是丟棄，怎樣根據(jù)胃殘留物顏色、性質(zhì)和量來(lái)判斷其臨床意義等問(wèn)題還需要進(jìn)一步研究證實(shí),為臨床進(jìn)行胃殘留的評(píng)估與處理提供依據(jù)。