李明凡，徐劍峰，曹云

(綿陽市骨科醫(yī)院脊柱外科，四川 綿陽)

0 引言

腰椎間盤突出癥(LDH. lumbar disc herniation)是脊柱外科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。手術(shù)治療可以更快速有效的緩解疼痛、恢復(fù)健康。傳統(tǒng)開放手術(shù)因組織損傷較重、視野差、恢復(fù)慢而逐漸被微創(chuàng)技術(shù)替代。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)與后路顯微鏡技術(shù)(microsurgery lumbar discectomy，MLD)是近20 年來治療LDH 最流行的微創(chuàng)技術(shù)[1]，與傳統(tǒng)開放式椎間盤切除術(shù)相比，其擁有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快及疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。我科自2015 年以來，運(yùn)用PTED 和MLD 治療LDH，并對(duì)其療效和差異進(jìn)行了回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供幫助。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年06 月至2019 年06 月期間我院脊柱外科診斷為L(zhǎng)DH 的患者89 例，男47 例，女42 例，年齡21-58 歲。按治療方法不同分為PTED 組與MLD 組。PTED 組38 例，男21，女17 例，年齡21-57 歲，平均(43.32±6.56) 歲，L4/5突 出21 例，L5/S117 例；MLD 組51 例，男26 例，女25 例，年齡23-60 歲，平均(43.01±6.73) 歲，L4/5 突出27 例，L5/S124 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射痛和/或伴有腰痛病史;②體格檢查有明確的神經(jīng)根走形區(qū)域分布的疼痛、麻木，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(+);③CT 及MRI 檢查可見明顯腰椎間盤突出，突出部位與體格檢查相符;④既往無腰椎疾病手術(shù)史;⑤術(shù)前至少經(jīng)過4-12 周的正規(guī)保守治療且療效不佳。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)資料比較(±s，n=89)

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)資料比較(±s，n=89)

注：兩組間比較，術(shù)中透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組出血量、下床時(shí)間、出院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

組別 例數(shù) 術(shù)中透視次數(shù) 切口長(zhǎng)度mm 手術(shù)時(shí)間min 出血量mL 術(shù)后下床時(shí)間h 出院時(shí)間d PLED 38 12.5±5.6 8.2±1.3 78.2±22.4 34.8±4.2 15.5±3.6 4.1±1.3 MLD 51 2.8±0.3 15±2.6 56±13.4 35.6±9.3 16.4±4.2 4.7±1.1

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月VAS 評(píng)分(±s，n=89)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月VAS 評(píng)分(±s，n=89)

注：PLED 與MLD 各組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月VAS 評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月 術(shù)后12 月PLED 38 7.4±1.2 3.5±0.5 1.9±0.5 1.4±0.5 1.0±0.5 MLD 51 7.7±1.3 3.8±0.7 1.8±0.4 1.5±0.7 1.0±0.2

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月JOA 評(píng)分(±s)

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月JOA 評(píng)分(±s)

注：PLED 與MLD 各組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月JOA 評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月 術(shù)后12 月PLED 38 12.14±1.72 16.35±0.56 21.61±3.15 23.72±0.65 27.28±2.05 MLD 51 12.37±1.85 16.52±0.74 23.52±3.43 25.95±0.42 28.32±1.96

排除標(biāo)準(zhǔn)：①軸性痛、牽涉痛等非神經(jīng)根性疼痛;②伴感染性疾病;③廣泛的椎管狹窄或椎體失穩(wěn)，脊柱側(cè)凸等;④多節(jié)段病變者；⑤凝血功能異常不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTED 組

取俯臥位，腹部懸空，標(biāo)記髂嵴，髂嵴上1cm、中線旁開12cm 左右，消毒、鋪巾、局麻，經(jīng)穿刺點(diǎn)向目標(biāo)椎間隙的上關(guān)節(jié)突方向穿刺，逐層浸潤(rùn)麻醉，直至關(guān)節(jié)突，X 線攝片定位，確認(rèn)位置滿意；取出針芯，放入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心切開一8mm左右小切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張；鏡下磨鉆行椎間孔擴(kuò)大成形，直至可以插入直徑7.5mm 擴(kuò)張導(dǎo)管。置入椎間孔鏡，髓核摘除，對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，減壓后觀察神經(jīng)根松弛，出現(xiàn)搏動(dòng)，患者感覺腰腿癥狀明顯減輕或消失。纖維環(huán)破口行射頻消融成型。拔除工作導(dǎo)管、切口縫合1 針，無菌輔料包扎。

1.2.2 MLD 組

全麻后，俯臥位，腹部懸空。消毒鋪巾，在患者病變椎間隙平面，棘突中線旁開約2cm 處插入導(dǎo)針并探查椎板間隙，X線攝片定位，確定間隙正確，沿導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)張，固定工作通道。將套好無菌套的手術(shù)顯微鏡推入，調(diào)節(jié)視野。顯露黃韌帶和上下位椎板緣。酌情開骨窗，去除黃韌帶，顯露硬膜囊外緣和神經(jīng)根，予以保護(hù)，擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，顯露病變間盤，止血，切開纖維環(huán)，鉗取適量髓核，生理鹽水沖洗椎間隙，清理殘留碎屑。探查、避免遺漏游離髓核，止血后逐層縫合，不常規(guī)放置引流。

1.2.3 所有患者手術(shù)由我科2 名工作3 年以上的主治醫(yī)師實(shí)施。有硬膜撕裂者術(shù)后預(yù)防使用抗生素，否則不常規(guī)使用；常規(guī)給予脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后一天下床活動(dòng)，3～5d 出院，門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X 線透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后腦脊液漏、神經(jīng)損傷、術(shù)后椎間盤炎、癥狀無緩解或殘留癥狀需再次開放手術(shù)率)、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 月、6 月、12 月的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分。VAS 疼痛視覺模擬評(píng)分：以10cm 的橫線為疼痛區(qū)域劃分，左端即無痛，標(biāo)0，右端即劇痛，標(biāo)10，線段中間區(qū)域即為從左至右疼痛程度遞增，患者根據(jù)疼痛程度對(duì)比，并在線段上標(biāo)記。JOA 下腰痛評(píng)分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度及膀胱功能4 項(xiàng)，總分29 分，評(píng)分越高，表示治療效果越好。采用Macnab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為，優(yōu)：痛感消失，患者恢復(fù)正常工作生活；良：偶有痛感，但不影響患者正常工作生活;可：時(shí)有痛感，患者活動(dòng)受限，影響正常工作生活；差：與干預(yù)前無差別，嚴(yán)重影響患者工作生活。

1.4 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行處理分析。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

89 例患者均獲得隨訪。PTED 組9 例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中神經(jīng)損傷3 例，2 經(jīng)保守治療6-9 個(gè)月后基本恢復(fù)，1 例出現(xiàn)足下垂，行走步態(tài)異常。復(fù)發(fā)3 例，2 例保守治療3 個(gè)月后基本緩解，1 例保守?zé)o效后行改良TLIF 手術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。出現(xiàn)脊髓高壓癥狀1 例，術(shù)中突發(fā)頭頸部疼痛，立即減小灌洗液壓力，癥狀緩解后盡快結(jié)束手術(shù)；術(shù)后臥床休息1 天及下床后均未再發(fā)生。硬膜囊撕裂2 例，脫出髓核塊較大，整塊鉗取時(shí)，發(fā)生撕裂硬膜，術(shù)中未予特殊處理，術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。MLD 組4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中硬膜囊撕裂2 例，予以纖維蛋白膠+肌筋膜覆蓋，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)損傷1 例，術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺麻木、肌力減弱，保守治療無明顯好轉(zhuǎn)。癥狀殘留1 例，保守治療無效后行改良TLIF 手術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

兩組患者均未發(fā)生感染。兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比見表1，兩組患者術(shù)中情況比較見表2，兩組VAS 評(píng)分見表3、JOA 評(píng)分見表4，按改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)評(píng)定優(yōu)良率見表5。

表5 兩組術(shù)后12 月療效對(duì)比

3 討論

LDH 發(fā)病率高，為脊柱外科最常見的疾病，各級(jí)醫(yī)院均在開展對(duì)該病的治療。減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)、提高療效是外科治療永恒的法則。脊柱微創(chuàng)外科治療正是此法則的淋漓體現(xiàn)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。MED 利用顯微鏡放大功能，更加精細(xì)的操作，有效減少對(duì)神經(jīng)、脊髓干擾，準(zhǔn)確鉗取病變髓核組織，減少對(duì)周圍組織的破壞。PTED 通過射線引導(dǎo)通過椎間孔區(qū)域作用于病變處，不破壞椎旁肌，有效保護(hù)脊髓、神經(jīng)跟周圍血供。兩種術(shù)式均能有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛，有利患者術(shù)后的恢復(fù)。本研究MLD 優(yōu)良率96%，PTED 組優(yōu)良率89%。MLD術(shù)中透視次數(shù)少，減少了患者和醫(yī)務(wù)人員的射線暴露；手術(shù)時(shí)間更短、更少的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者的術(shù)后的安全更有保障。MLD 組的切口要長(zhǎng)于PTED 組，這和兩種術(shù)式的顯露方式有關(guān)，手術(shù)技巧的改善不能改變這種差異，兩種術(shù)式切口均較短，切口的長(zhǎng)短并不真正反映手術(shù)創(chuàng)傷的大小[3]。

MLD 和PTED 的引入其根本目的均是使傳統(tǒng)開放的髓核摘除術(shù)微創(chuàng)化，從而達(dá)到加快恢復(fù)和提高療效的目的。MLD吸取傳統(tǒng)后路椎板間隙開窗技術(shù)與內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，通過后路進(jìn)入椎管內(nèi)的操作與傳統(tǒng)手術(shù)相似，直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。其先進(jìn)的光學(xué)系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)及操控平臺(tái)，使得術(shù)野清晰，可辨認(rèn)出椎管內(nèi)靜脈叢等細(xì)小血管，止血精準(zhǔn)，有效避免神經(jīng)根或硬膜囊損傷。缺點(diǎn)是椎管內(nèi)操作，術(shù)后椎管內(nèi)粘連，絕大多數(shù)需在全麻下進(jìn)行。PTED 手術(shù)過程中對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊牽拉少，對(duì)椎管內(nèi)干擾小。局麻下手術(shù)可減少患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是操作空間及視野狹小，小出血點(diǎn)即可影響整個(gè)視野操作空間，盲目止血，神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)大。局麻術(shù)中可能出現(xiàn)脊髓高壓癥，引起頸部疼痛，部分患者出現(xiàn)煩躁、血壓升高、心率增快、瀕死感、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、會(huì)陰部異物感等[4]，可能與術(shù)中灌洗液壓力較高及硬脊膜破裂后發(fā)生灌洗液逆向灌注等有關(guān)[5]。學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要經(jīng)過更長(zhǎng)的時(shí)間來掌握這項(xiàng)操作技術(shù)[6]。術(shù)中需要反復(fù)透視，增加了術(shù)者及患者射線暴露時(shí)間；一次性射頻消融電極費(fèi)用較高；PTED 在置管以及椎間隙、椎間孔狹窄等情況下操作難度增加，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[7]。對(duì)于椎管內(nèi)巨大脫出、中央型突出及椎間盤組織游離明顯的LDH 患者，PTED 的治療失敗率較高[8]。

綜上，MLD 與PTED 兩種微創(chuàng)術(shù)式雖然獲得的療效相當(dāng)，但MLD 患者術(shù)后并發(fā)癥更少、更安全，不受操作節(jié)段限制，操作更加符合常規(guī)開放手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩，射線暴露更少，手術(shù)時(shí)間短，臨床應(yīng)視患者具體情況選擇合適的術(shù)式治療，同等條件下優(yōu)先考慮選擇MLD 治療腰椎間盤突出癥。