高巨洲，才忠民，王琦，王歡，伍亮

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州510800

創(chuàng)傷導(dǎo)致的脊柱骨折，大約占全身骨折的5%～6%，傳統(tǒng)的脊柱后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)仍是最常見(jiàn)的手術(shù)方式[1]。但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要廣泛剝離椎旁軟組織，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)對(duì)椎旁肌肉造成持續(xù)牽拉損傷，術(shù)中出血多，對(duì)患者的損傷較大，患者手術(shù)后的恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定是傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)方式，該手術(shù)方式具有對(duì)椎旁軟組織的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)[2]，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。該文通過(guò)該院于2017年4月—2019年5月期間進(jìn)行治療的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，評(píng)定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者60例，按照手術(shù)方式進(jìn)行分組，分為微創(chuàng)組（28例）、開(kāi)放組（32例）。微創(chuàng)組男17例，女11例；年齡在22～58歲，平均值（45±1.65）歲；病變椎體分別為T(mén)12 6個(gè)，L1 14個(gè)，L2 8個(gè)，28例患者均為單個(gè)椎體新鮮骨折，無(wú)脊髓和神經(jīng)受損表現(xiàn)。開(kāi)放組男19例，女13例；年齡在23～59歲，平均值（46±1.72）歲；病變椎體分別為T(mén)11 2個(gè)，T12 7個(gè)，L1 15個(gè)，L2 8個(gè)，32例患者均為單個(gè)椎體新鮮骨折，無(wú)脊髓和神經(jīng)受損表現(xiàn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，對(duì)比兩組患者的上述各資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)患者全身麻醉，取俯臥位，懸空腹部，使胸腰段保持輕度過(guò)伸位。

1.2.1 開(kāi)放組 行傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，采用傳統(tǒng)后正中入路切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜,將骶棘肌向兩側(cè)剝離，暴露傷椎及上下相鄰椎體、椎板及關(guān)節(jié)突。在椎弓根“人字嵴”位置直視下擰入椎弓根螺釘，安裝連接桿，用撐開(kāi)器雙側(cè)同時(shí)撐開(kāi)復(fù)位并擰緊固定各部件。

1.2.2 微創(chuàng)組 行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，方式如下：利用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，利用體表格子定位器對(duì)傷椎上、下相鄰兩個(gè)椎體的4個(gè)椎弓根進(jìn)行體表定位并標(biāo)記，在皮膚標(biāo)記處偏外0.5～1 cm分別作4個(gè)長(zhǎng)2.0 cm縱行切口，透視下位于椎弓根“眼睛”的10點(diǎn)或2點(diǎn)位置為穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)，向內(nèi)側(cè)傾斜5～10°刺入椎體內(nèi)，以未突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為度。當(dāng)穿刺針尖端位于椎體前中1/3并確認(rèn)無(wú)誤后，植入導(dǎo)絲后取出穿刺針，并進(jìn)行攻絲、測(cè)深、擰入適當(dāng)直徑及長(zhǎng)度的螺釘，并且利用預(yù)彎鈦棒進(jìn)行植入，安裝縱向撐開(kāi)裝置并適度撐開(kāi)復(fù)位固定,擰緊尾端螺帽,折斷椎弓根釘U(kuò)形尾端，縫合切口。見(jiàn)圖1。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理相同。根據(jù)患者疼痛情況，術(shù)后3～5 d在腰椎支具保護(hù)下開(kāi)始下床行走，并指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、治療前后患者傷椎前緣高度（%）、Cobb角。②傷椎前緣高度（%）:傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2)×100.0%[3]。 ③Cobb角:胸腰椎側(cè)位X線片上傷椎上位椎體上終板線的垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的交角。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將60例患者的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分

微創(chuàng)組的手術(shù)中出血量、手術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均比開(kāi)放組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of the operation time,the amount of bleeding during the operation,and the visual analog score of pain after the operation between the two groups（±s）

表1兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較（±s）Table 1 Comparison of the operation time,the amount of bleeding during the operation,and the visual analog score of pain after the operation between the two groups（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)中的出血量(mL）手術(shù)后1周疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（分）手術(shù)后1個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)（分）微創(chuàng)組（n=28）開(kāi)放組（n=32）t值P值116.5±9.3 113.8±13.2 0.903 0.370 82.3±9.2 235.8±27.5 28.164 0.000 2.4±0.6 3.6±0.5 8.449 0.000 1.05±0.28 1.55±0.20 8.032 0.000

2.2 治療前后傷椎前緣高度、Cobb角

兩組患者手術(shù)后的1周，12個(gè)月的傷椎前緣高度高于手術(shù)前，Cobb角低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)之前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2治療前后兩組患者傷椎前緣高度比值比較[（±s），%]Table 2 Comparison of the ratio of the height of injured anterior vertebrae between the two groups before and after treatment[（±s），%]

表2治療前后兩組患者傷椎前緣高度比值比較[（±s），%]Table 2 Comparison of the ratio of the height of injured anterior vertebrae between the two groups before and after treatment[（±s），%]

注：微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=18.730，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=21.621，P=0.000；微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=24.488，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=23.194，P=0.000

組別微創(chuàng)組（n=28）開(kāi)放組（n=32）t值P值傷椎前緣高度手術(shù)之前 手術(shù)后的1周 手術(shù)后的12個(gè)月56.4±5.4 54.1±7.0 1.410 0.164 89.4±7.6 91.4±6.8 1.076 0.286 87.5±4.0 90.1±5.3 0.120 0.238

表3治療前后兩組患者Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angle between two groups of patients before and after treatmentt[（±s），°]

表3治療前后兩組患者Cobb角比較[（±s），°]Table 3 Comparison of Cobb angle between two groups of patients before and after treatmentt[（±s），°]

注：微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=21.192，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后1周對(duì)比：t=24.329，P=0.000；微創(chuàng)組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=19.990，P=0.000；開(kāi)放組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月對(duì)比：t=22.216，P=0.000

組別微創(chuàng)組（n=28）開(kāi)放組（n=32）t值P值Cobb角手術(shù)之前 手術(shù)后的1周 手術(shù)后的12個(gè)月17.9±2.8 18.2±2.6 0.403 0.669 5.7±1.2 5.5±1.4 0.590 0.558 5.9±1.5 6.0±1.7 0.240 0.811

圖1患者，男，55歲，L1椎體壓縮性骨折，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

3 討論

近幾年，隨著社會(huì)的發(fā)展以及交通事故的每年增加，脊柱骨折的發(fā)生率也逐漸增高，其中多數(shù)為胸腰椎壓縮性骨折。臨床上采用傳統(tǒng)的后路開(kāi)放椎弓根螺釘固定技術(shù)已取得較為理想效果，但隨著研究的深入，有學(xué)者提出，進(jìn)行傳統(tǒng)的后路開(kāi)放椎弓根螺釘固定技術(shù)時(shí)，需要對(duì)患者的椎旁肌肉進(jìn)行剝離，在手術(shù)后容易出現(xiàn)肌肉纖維化、肌肉能力下降的可能性，隨著病情的演化，甚至在手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)腰部肌肉疼痛、僵硬等可能性，影響了患者的活動(dòng)[4-5]，對(duì)患者的傷害比較大，也不利于手術(shù)后的恢復(fù)，患者對(duì)手術(shù)的滿意度也會(huì)大幅度下降。近幾年，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘技術(shù)可以取得更加理想的結(jié)果，和傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，該手術(shù)不需要對(duì)患者的椎旁肌肉進(jìn)行剝離，造成二次損傷，也不會(huì)影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對(duì)患者的傷害比較小，手術(shù)后的疼痛也不那么強(qiáng)烈，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]。該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，微創(chuàng)組的手術(shù)中的出血量（82.3±9.2）mL，手術(shù)后1周、1個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（2.4±0.6）分、（1.05±0.28）分明顯低于開(kāi)放組（P＜0.05），這與王京亮等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中的得出，患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后，其術(shù)中出血量（80.33±8.9）mL，術(shù)后1個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為（1.11±0.33）分，明顯低于切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)后的出血量和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，與該文所得結(jié)果相近。說(shuō)明采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療，縮減了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中的出血量，有利于患者椎體恢復(fù)正常，具有較好的前景。

綜上所述，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)中出血少，椎旁肌肉剝離少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)效果較為理想，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，且微創(chuàng)技術(shù)更容易被患者接受。該研究不足之處為非隨機(jī)回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，也未考慮傷椎壓縮程度可能會(huì)影響研究結(jié)果，需進(jìn)一步深入研究。