戴軍輝

江蘇省泰興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江蘇泰興225400

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床會(huì)有為睡眠時(shí)打鼾、白天嗜睡、間斷缺氧引起全身并發(fā)癥等多種表現(xiàn)，潛在危險(xiǎn)性較高[1]。臨床對(duì)于這一疾病的治療，除了要幫助患者白天嗜睡程度減輕、消除打鼾，同時(shí)要注重并發(fā)癥的控制[2]。臨床對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療方法包括持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療、行為治療、外科手術(shù)治療[3]。在外科手術(shù)治療中，可選擇的術(shù)式有多種，懸雍垂腭咽成形術(shù)是常用術(shù)式，但這一術(shù)式的遠(yuǎn)期成功率僅在一半左右[4]。當(dāng)前隨著研究的深入，懸雍垂腭咽成形術(shù)得到改良，治療效果明顯提升[5]。該研究以該院2017年1月—2019年8月120例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者為對(duì)象，具體探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻部同期手術(shù)在治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以120例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者為對(duì)象，雙盲抽簽法將患者分為兩組，觀察組60例，男38例以及女22例；平均年齡（41.56±11.65）歲（25～60歲）；病程在2～13年之間，平均病程（8.51±3.46）年。對(duì)照組60例，男34例以及女26例；平均年齡（42.19±12.23）歲（25～58歲）；病程在2～12年之間，平均病程（8.43±3.35）年。兩組年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②有典型臨床癥狀表現(xiàn)，同時(shí)伴有鼻腔阻塞癥狀；③無認(rèn)知障礙；④簽署知情同意書；⑤得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；②伴有精神障礙無法配合檢查及量表評(píng)估；③合并心肝腎肺嚴(yán)重障礙；④存在手術(shù)禁忌證；⑤依從度過低。

1.2 方法

觀察組接受改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻部同期手術(shù)治療，實(shí)施氣管插管全身麻醉，保持平躺，在肩膀下墊一軟枕，通過開口器使口咽部完全暴露，通過1%利多卡因?qū)蓚?cè)雙側(cè)腭舌弓及扁桃體間隙實(shí)施浸潤(rùn)處理。兩側(cè)扁桃體進(jìn)行常規(guī)剝離，完全止血。在咽峽內(nèi)上將腭咽弓橫斷，將咽側(cè)黏膜下臃腫組織切除，向前外側(cè)牽拉橫切口外下腭咽弓，對(duì)腭咽弓進(jìn)行合理切除。通過7號(hào)絲線對(duì)兩側(cè)腭舌弓、腭咽弓實(shí)施對(duì)位縫合，將口咽腔左徑、右徑擴(kuò)大。在軟腭部位作一個(gè)扇形切口，順著扇形切口將軟腭表面黏膜及黏膜下脂肪組織切除，完整保留腭帆提肌、腭帆張肌。如果患者懸雍垂過長(zhǎng)，豎著雙側(cè)切口將部分懸雍垂切除，對(duì)縮短的懸雍垂進(jìn)行塑形，把軟腭后面牽拉至前上并利用4號(hào)絲線實(shí)施對(duì)位縫合，將軟腭整體抬高，使軟腭和咽后壁間的間隙變大。術(shù)后實(shí)施鼻部同期手術(shù)治療，根據(jù)患者鼻部具體情況選擇合適術(shù)式，包括鼻息肉摘除加鼻竇開放、鼻中隔矯正加鼻甲成形術(shù)、鼻中隔矯正、下鼻甲黏骨膜下切除或部分切除。鼻部同期手術(shù)的總原則為使兩側(cè)鼻腔拓寬，幫助鼻腔通氣功能得到提升，并將膨脹海綿填塞在兩個(gè)鼻腔中，術(shù)腔實(shí)施完全性止血，在重癥監(jiān)護(hù)室接受持續(xù)1 d時(shí)間觀察，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后拔管，轉(zhuǎn)送到普通病房。

對(duì)照組僅接受改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療，操作方法同觀察組，術(shù)后處理相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行持續(xù)2年隨訪，分別在術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，記錄患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低動(dòng)脈血氧飽和度(LSaO2)。

術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后窒息、心率失常、嗆咳、腭咽關(guān)閉不全各并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：術(shù)后患者呼吸暫停、白天嗜睡、打鼾等癥狀均消除，AHI低于5次/h，SaO2超過90%；好轉(zhuǎn)：術(shù)后患者呼吸暫停、白天嗜睡、打鼾等癥狀明顯減輕，AHI與術(shù)前比較下降超過25%；無效：術(shù)后患者呼吸暫停、白天嗜睡、打鼾等癥狀仍明顯，AHI與術(shù)前比較下降不足25%?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n(%)]，計(jì)量資料表示為（±s），檢驗(yàn)經(jīng)χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果

觀察組與對(duì)照組術(shù)前AHI、LSaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年兩組AHI明顯減低，LSaO2明顯升高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2年兩組AHI較術(shù)后1年上升，LSaO2較術(shù)后1年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后2年AHI明顯低于對(duì)照組，LSaO2明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of PSG monitoring results between the observation group and the control group at different time（±s）

表1觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of PSG monitoring results between the observation group and the control group at different time（±s）

組別術(shù)前AHI(次/h) LSaO2（%）術(shù)后1年AHI(次/h) LSaO2（%）術(shù)后2年AHI(次/h) LSaO2（%）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值60.46±12.28 61.18±12.41 0.319 0.750 56.28±15.27 55.37±13.42 0.347 0.729 14.66±12.38 15.78±10.62 0.532 0.596 84.39±9.65 82.34±8.49 1.235 0.219 21.44±11.19 30.65±8.92 4.985 0.000 80.16±5.29 71.26±9.31 6.438 0.000

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.3 治療總有效率

觀察組接受聯(lián)合手術(shù)治療的總有效率為93.33%，明顯高于接受單一手術(shù)治療的對(duì)照組總有效率80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者接受不同治療后的總有效率比較[n(%)]Table 3 Comparison of total response rates of patients in the two groups after different treatments[n(%)]

3 討論

上氣道阻塞是引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要因素，舌根部、口咽部、鼻咽部、鼻部的發(fā)生率較高，一例患者可能同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)平面的阻塞[7]。對(duì)于這一疾病的治療，懸雍垂腭咽成形術(shù)在臨床應(yīng)用較早，該術(shù)式能夠成功切除多余組織，不過術(shù)后誤咽、腭咽關(guān)閉不全、咽腔瘢痕狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，使這一術(shù)式的推廣受到影響[8-9]。之后有學(xué)者對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，不僅使軟腭成形范圍擴(kuò)大，同時(shí)也使咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)得以保留，術(shù)后懸雍垂可以慢慢恢復(fù)到正常狀態(tài)[10-11]。改良后的懸雍垂腭咽成形術(shù)使鼻咽腔、咽腔得以擴(kuò)大，手術(shù)療效明顯提升，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減低，逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用[12]。研究顯示，相較于傳統(tǒng)懸雍垂腭咽成形術(shù)，改良后的懸雍垂腭咽成形術(shù)能夠減低咽反流發(fā)生率、開放性鼻音發(fā)生率，同時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥也能夠更快速消除[13]。

該研究觀察組在實(shí)施改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的同時(shí)實(shí)施鼻部手術(shù)治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后2年的AHI明顯低于對(duì)照組，LSaO2明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），并且患者總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組80.00%（P＜0.05），而在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組與對(duì)照組的發(fā)生率分別為10.00%、13.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），類似研究顯示，治療組術(shù)后總有效率為86.7%，明顯高于參照組73.3%%（P＜0.05）[14]，與該研究結(jié)果存在一致性，表明在改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施鼻部同期手術(shù)，不僅能夠獲得更好的手術(shù)效果，還不會(huì)影響手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。

綜上所述，改良懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合鼻部同期手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征能夠改善通氣狀況，提升總體療效。