孫楓明 陳永新

【摘 要】檢驗醫(yī)學是醫(yī)院診療工作中非常重要的檢測體系，常輔助臨床來評估疾病的發(fā)生發(fā)展及治療后效果，為確保檢驗結果的準確性，質量控制尤為關鍵。本研究綜合分析標本采集和運送過程中出現的問題，對分析前質量控制進行總結分析，對降低對檢驗結果的誤差，提出了具體的措施方案，包括加強工作人員培訓，與臨床護士及時溝通，用LIS系統(tǒng)對標本進行全程實時監(jiān)控，不合格標本出現的原因及次數明顯減少。提高了檢驗結果的準確性、醫(yī)患滿意度及臨床科室對檢驗科的認可。

【關鍵詞】標本采集;標本運送;分析前質量控制;護理部溝通;TAT

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

隨著檢驗醫(yī)學的發(fā)展，檢驗醫(yī)學在臨床診斷中起著重要作用，為了保證檢驗質量，必須要做到全過程質量控制。全過程的質量控制中包括分析前、分析中、分析后三個階段的質量控制，其中分析前質量控制是保證全過程質量控制的前提。分析前的過程環(huán)節(jié)眾多，參與的人員復雜，因此也容易發(fā)生各種錯誤而最終導致檢測結果的不準確。有研究報道，分析前誤差占到全過程質量控制中的總誤差能的70%左右[1]，造成分析前誤差的原因只要是標本或者運送條件不合格，標本采集或運送不合格會造成結果的不準確，不能準確指導臨床，影響臨床判斷。所以標本的采集和運送正確與否在分析前質量控制中有著重要的意義[2]，因此標本的正確采集和運送就顯得尤為重要。

1 標本采集出現的問題

標本采集前，應做到：①工作人員不得違反患者或看護者的意愿采集樣本;②在臨床上，為避免檢驗結果偏倚，保證順利采血，建議每日采血時間相對固定，以減少生理周期對檢驗結果的影響;精神緊張，激動，恐慌狀態(tài)下可使血紅蛋白，白細胞增高，建議患者休息至少30分鐘再采血[3]。

1.1 血液標本采集

1.1.1 標本溶血

標本溶血是血液采集過程中常見的誤差，溶血是由于多種原因引起的紅細胞破裂，使血紅蛋白從細胞內釋放的現象。體外溶血常見的原因有兩類，主要由標本采集前、采集過程中及采集后一些因素造成：①采集前：消毒后穿刺部位未干燥（穿刺時如需再次觸摸血管，必須再次消毒，等干燥后再行穿刺）;一次性采集針針頭與軟管連接密封性差，有空氣進入產生大量氣泡;②采集時：用力擠壓、拍打血管或真空采血管負壓不足引起采血不暢;真空采血管負壓過大，血流速度過快，造成紅細胞破裂;壓脈帶綁扎（應保持適宜的松緊度，以達到減緩遠端靜脈血液回流，同時不壓迫動脈血流的目的[4]）時間過長，會出現局部瘀滯，造成血液濃縮和血液進入組織的現象;③采集后：用力震蕩真空采血管;標本反復凍融等。由于標本嚴重溶血時會對檢驗結果造成影響，如生化檢測中的谷草轉氨酶、鉀離子、乳酸脫氫酶等，反饋給臨床醫(yī)生的檢驗結果不準確，干擾醫(yī)生對疾病的診斷及治療。

血液標本采集時要嚴格按照要求采集，采血人員嚴格按照規(guī)范，遵循科室質量管理標準進行操作，保證標本的質量[5]。

1.1.2 其他原因：某些需要抗凝的檢測項目（如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉等）標本凝固，采血時要核對病人信息及檢驗項目，選取正確的采血管，因樣本采集不順利或采集后混勻不完全等原因導致樣本凝集而不能進行檢測的應退回臨床重新采集標本;采集容器錯誤：標本要按照標準化操作規(guī)程采集，放置在正確的容器中，如某些微生物學檢測項目要放置于無菌器皿中送檢[6];標本量錯誤：標本采集時注意足夠的標本量，才能得出可靠的檢驗結果，如凝血檢驗項目抗凝劑與血液量的比值嚴格按照抗凝比例要求，血液要采集到抗凝管的標識位置;空管：在采集管中沒有任何標本，直接將標本所需容器送至檢驗科，這樣容易造成患者的投訴及臨床對檢驗結果的不認可;標本脂血：多數試驗要求在采血前禁食12h，因為飲食中的不同成分可直接影響實驗結果，生化類血脂項目、血常規(guī)中血紅蛋白等項目易受影響[7]。放置時間過長：采集后須立即送檢：血氨、血氣分析[8]、各種細菌培養(yǎng)，特別是厭氧菌培養(yǎng);采樣后0.5h內送檢：血糖、電解質、血液細胞學等;采樣后1～2小時內送檢：生化類、免疫類項目等;采樣后2h以上送檢者，則需對標本采取必要的保存手段。對血糖或乳酸可直接分離血清后冷凍保存等。標本采集后放置時間過長，未及時送至實驗室，或未進行正確的處理，可能對某些檢測結果（如血糖、某些酶類和凝血的檢測等）有影響[9-10]。標本污染：血培養(yǎng)標本疑有污染或標本采集量與培養(yǎng)基的比例不合適、培養(yǎng)瓶選擇應用不當等。

1.2 體液標本采集

醫(yī)學檢驗儀器的快速發(fā)展，尿液及糞便檢測已經可以實現自動化，標本的質量采集要求也更高[11]，糞便標本采集前應對患者講解清楚采集的注意事項：①采集的量，大約蠶豆大小，過多會造成儀器加樣針的堵塞，過少標本無法充分稀釋混勻，結果出現假陰性;②標本放置的容器，不能用吸水的材料接取標本，破壞細胞形態(tài)或破碎造成結果假陰性;③標本送檢時間不得超過2個小時，超時標本中有形成分會被破壞，造成結果的不準確[12];④做檢測前盡量不要食用動物血、帶顏色的食物，避免對標本性狀干擾;⑤采集標本時要做到患者信息正確且標本不得泄漏等。

2 標本運送時出現的問題

在我院標本是有專門信息管理系統(tǒng)和專人運送，每年進行一次業(yè)務培訓，并每人配置一部專用手機。在病房護士站當護士采集完標本后打包，將采集信息（標本數量、標本項目、標本所屬科室、標本需要運送的目的地）直接發(fā)送到就近配送員手機里。配送員收到信息后立即處理所收到的指令，在規(guī)定時間內送達所屬科室。但是標本在運送過程中會出現各種問題：①標本泄漏或試管破碎：血液標本采集后在運送過程中因劇烈撞擊所致的樣本容器破裂，造成樣本某些成分的滲漏丟失，對檢測結果有影響的（如血常規(guī)檢測容器破裂造成部分血漿成分丟失而致檢測結果不準確）。尿液標本量不足，無法保證尿有形成分的離心鏡檢;無菌培養(yǎng)的標本達不到培養(yǎng)的要求;運送時的標本泄漏會污染其余標本。②標本質量問題：運送時劇烈震蕩會造成溶血;夏季陽光直射標本濃縮引起某些檢測結果的系列性變化，如膽紅素的監(jiān)測，無論接觸時間長短，避免光敏感性檢測對象的血樣接觸人造光或日光（紫外線）是極為重要的。對膽紅素而言，當監(jiān)控黃疸患兒是否需要交換輸血時，這一措施極為重要;雨季淋雨標本稀釋引起某些結果的降低。③血氣分析：采集管針頭的未密閉或密閉不嚴，造成與空氣接觸和樣本內某些氣體的流失;采集后要盡快送達，超時后標本不合格;④標本的丟失，未認真交接、核對;⑤因各種原因造成標本醫(yī)囑信息模糊不清的[13];⑥針刺傷、標本溢灑等生物安全問題等。

3 標本采集和運送的控制措施

從醫(yī)囑的申請到檢驗科對標本的處理是分析前的環(huán)節(jié)，而檢驗科對標本的采集及運送是不可控的，通俗的說就是標本的采集、運送、檢驗是涉及三個部門的工作，標本的采集住院患者及特殊檢查項目主要是護理人員來完成，而一個標本的合格與否是護理人員技術操作最直觀的表現，標本的運送成功與否是配送員的責任心和職業(yè)素養(yǎng)的標準展現。

3.1 完善《標本采集與運送指南》

檢驗科根據ISO15189規(guī)定或者相關指南制定《標本采集與運送指南》，掛院內網或者發(fā)送到臨床護理部，加強學習培訓，尤其是對新進職工、實習生和進修生人員，培訓的目的是促使被培訓人員自覺按照檢驗科規(guī)定的質量要求進行規(guī)范操作，對于采集錯誤在事先就可以得到控制，另外護理人員對采集后的標本要有學會鑒別是否合格，因此這一部分的質量控制是護理人員和檢驗人員一起完成的。對于不合格標本，特別是特殊標本，如腦脊液、骨髓、微生物標本等，檢驗科要有記錄（有條件的醫(yī)院可以直接在LIS系統(tǒng)中查詢，不需要手工書寫記錄），并與護理人員及時溝通告知相關注意事項，重新采集標本;護理部要根據檢驗科反饋的不合格標本原因查找采集標本時的錯誤，總結經驗并制定整改措施，做到持續(xù)改進，逐步減少不合格標本出現的次數。

3.2 加強與護理部溝通及相關人員培訓

檢驗科制定制度，每半年一次與護理部的常規(guī)臨床溝通，針對平時遇到的問題反饋給護理，同時將護理部的臨床問題反饋檢驗科，達到相互促進的效果。對于每季度的不合格標本數量（10例以上）前三名單獨溝通，必要時可以由檢驗科對相關科室進行培訓，使其熟悉操作流程，減少不必要的錯誤，提高標本采集的成功率，保證標本的質量。每年或不定期對配送員培訓，講解檢驗科工作及運送注意事項，注意自我防護;對其工作要制定適當的措施來監(jiān)督，發(fā)現問題要及時跟進查找原因并督促制定措施，盡量避免標本在運送環(huán)節(jié)出現失誤。

3.3 開發(fā)LIS系統(tǒng)功能，做到全程實時監(jiān)控

在醫(yī)院支持下，對LIS系統(tǒng)開發(fā)先進功能，可以增加TAT時間、試劑信息化管理、標本全程實時監(jiān)控等，從醫(yī)囑的申請到報告單的發(fā)送每個環(huán)節(jié)都可以監(jiān)控到：何時標本開始運送？何時到達檢驗科？是否延時送檢？是否丟失標本？丟在哪個環(huán)節(jié)？等等。發(fā)現問題及時查找原因，總結經驗，杜絕此類情況的發(fā)生。

4 討論

標本是否合格直接決定著檢驗質量，而檢驗結果是為臨床醫(yī)生提供臨床診斷和治療依據的，更關乎著健康體檢和病人的疾病診斷和治療方案，所以一個標本的合格與否直接影響到檢驗結果的準確性和患者的診斷及治療方案。出現不合格標本的類型主要有：標本量采集錯誤;標本內有凝塊;標本采集管錯誤;空管;標本受到污染;標本送檢超時;標本溶血脂血;醫(yī)囑信息錯誤等。由于標本采集和運送是有護士和配送員來完成的，要規(guī)范化管理，制定持續(xù)改進措施，包括科內工作人員、護理人員、配送員等需要嚴格遵守制度措施，完善質量控制體系及全程實時監(jiān)控系統(tǒng)。在標本采集和運送過程中要注意標本的質量，保證標本的質量，提高結果的準確性，提高臨床和患者的認可度和滿意度，減少因結果引起的投訴和醫(yī)療糾紛。不合格標本率及不合格原因應作為檢驗科監(jiān)持續(xù)改進的質量指標，提高分析前質量控制。

臨床檢驗工作要牢固樹立“質量第一”的思想，需要建立健全完善的操作規(guī)程和質量管理，加強與臨床的交流與合作，做好真正的質量控制。

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