李貴瑩

【摘 要】：目的：本文主要針對兒童外周神經(jīng)母細胞性腫瘤臨床病理因素與預后的相關(guān)性進行分析研究。方法：收集119例外周神經(jīng)母細胞性腫瘤患兒的年齡、性別、發(fā)病部位、臨床分期、病理類型、核碎裂指數(shù)（mitosiskaryorrhexisindex，MKI）、Ki-67指數(shù)、治療方式以及預后情況，通過繪制Kaplan-Meier生存曲線、進行Log-rankχ2檢驗以及Cox回歸模型分析，探討影響患兒預后的相關(guān)因素。結(jié)果：119例患兒中男72例、女47例，年齡平均28.07個月，生存時間平均48.74個月。單因素分析顯示年齡、部位、臨床分期、Ki-67指數(shù)及治療方式與預后有一定相關(guān)性，多因素分析顯示臨床分期與治療方式是預后的獨立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：外周神經(jīng)母細胞性腫瘤兒童常見且病死率高，盡早診斷、明確分期，并綜合檢查結(jié)果制訂合適的治療方式，對于改善患兒預后具有一定的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】：兒童;外周神經(jīng)母細胞性腫瘤;臨床病理因素;預后

【中圖分類號】R739【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

引言

外周神經(jīng)母細胞源性腫瘤（peripheralneuroblastictumors，pNTs）是兒童最常見的顱外實體腫瘤，起源于原始神經(jīng)峭的神經(jīng)母細胞，發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)及沿脊柱旁交感神經(jīng)鏈分布的區(qū)域，其中30%位于腎上腺髓質(zhì)，60%位于腹部脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)，其余則位于胸部、頭頸部及盆腔的脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)。其臨床表現(xiàn)為腹部、胸部、頸部及骨盆的腫塊。該腫瘤分為三種類型，即神經(jīng)母細胞瘤（Neuroblastoma，NB、節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤（Ganglioneuroblastoma，GNB）和節(jié)細胞神經(jīng)瘤（Ganglioneuroma，GN）oNB與GNB為惡性腫瘤，而GN是良性腫瘤。其中，NB的臨床表現(xiàn)及生物學行為具有明顯的異質(zhì)性，部分病例預后較好，不經(jīng)治療可自行消退，或轉(zhuǎn)化為良性的節(jié)細胞神經(jīng)瘤;但大多數(shù)則具有難治性及致死性，可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，即使采取積極的臨床治療，死亡率也無明顯降低。關(guān)于NB的臨床異質(zhì)性的遺傳學背景，目前尚不清楚。

1 對象與方法

1.1 對象

收集某省兒童醫(yī)院2013至2018年間經(jīng)病理確診為NB和GNB的病例共119例，包括患兒的年齡、性別、發(fā)病部位、臨床分期、病理類型、MKI、Ki-67指數(shù)、治療方式以及預后情況。本研究獲得某省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有切除標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、脫水、透明、石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，HE染色。由兩位病理科醫(yī)師采用雙盲法在顯微鏡下進行觀察和分型。

1.3 免疫組化

所有標本均經(jīng)免疫組化采用En-Vision法染色，觀察NSE、NF、PGP9.5、Syn、CgA、S-100、GFAP等標志物在NB和GNB中的表達情況。相關(guān)試劑、二抗及DAB顯色劑均購自上海長島公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床與病理基本資料

119例患兒中，男72例、女47例，平均年齡28.07個月;發(fā)生于縱隔26例、腎上腺55例、腹膜后23例、其他部位15例;臨床I+II+IVs期37例，III+IV期72例;病理類型NB87例、GNB32例;低MKI81例、中MKI31例、高MKI6例;平均Ki-67指數(shù)37.25%，其中41例≤25%，36例26%～50%，32例>50%;治療上只行手術(shù)切除26例，先手術(shù)切除后化療35例，先化療后手術(shù)切除39例，只行化療8例以及3例未行治療;隨訪結(jié)果生存76例，死亡34例，失訪9例，平均生存時間48.74個月。

2.2 臨床病理相關(guān)單因素與預后的關(guān)系

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示：年齡≤18個月的平均生存時間66.842個月，顯著高于>18個月的35.369個月;發(fā)生于縱隔的平均生存時間66.132個月，高于腎上腺、腹膜后和其他部位的平均生存時間;臨床I+II+IVs期的平均生存時間69.84個月顯著高于III+IV期的36.629個月（圖1）;Ki-67指數(shù)≤25%和26%～50%的平均生存時間約55個月，高于>50%的平均生存時間;手術(shù)和先手術(shù)后化療的平均生存時間高于先化療后手術(shù)、化療、未治療的平均生存時間;以上差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

GNB的診斷及分型要點依據(jù)NB成分與周圍基質(zhì)的構(gòu)成方式。（1）iGNB為Schwannian基質(zhì)豐富的腫瘤，NB成分呈多灶狀、小巢狀分布在Schwanni-an細胞基質(zhì)中，灶性分布的NB成分由不同分化階段的神經(jīng)母細胞及神經(jīng)氈背景組成。周圍的Schwannian基質(zhì)中可見成熟和即將成熟的節(jié)細胞。NB成分未形成獨立的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。iGNB可以看做是NB向成熟的GN分化的中間過程，其組織學形態(tài)與完全分化、成熟的GN有重疊或過度。部分分化型NB與iGNB鏡下的圖像可有重疊，因此我們要求Schwannian基質(zhì)成分占腫瘤組織50%以上才可以診斷為iGNB。（2）nGNB的診斷大體表現(xiàn)非常重要，通常可見神經(jīng)母細胞性結(jié)節(jié)，肉眼表現(xiàn)為出血性的腫瘤結(jié)節(jié)。常與iGNB或GN同時存在。鏡下神經(jīng)母細胞性結(jié)節(jié)與周圍間質(zhì)出現(xiàn)明確的分界，神經(jīng)母細胞性結(jié)節(jié)周圍間質(zhì)呈GN圖像或iGNB圖像。根據(jù)結(jié)節(jié)的分布特征，可以分為4個組織學變異型：經(jīng)典型、多結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型和無結(jié)節(jié)型。經(jīng)典型：大體可見神經(jīng)母細胞結(jié)節(jié)，鏡下神經(jīng)母細胞結(jié)節(jié)與周圍間質(zhì)有明顯分界;多結(jié)節(jié)型：大體可見2個以上神經(jīng)母細胞結(jié)節(jié)，鏡下與經(jīng)典型一致;大結(jié)節(jié)型：因NB結(jié)節(jié)巨大，占據(jù)腫瘤的主要部分，鏡下僅可見腫瘤邊緣有少量iGNB或GN腫瘤組織成分;無結(jié)節(jié)型：原發(fā)的腫瘤呈iGNB或GN圖像，但淋巴結(jié)、骨或其他部位的轉(zhuǎn)移灶中呈NB圖像。nGNB可作為1個多克隆的復合型腫瘤，它包含的多種成分生物學行為不同。出血性NB結(jié)節(jié)，代表侵襲性強的部分，而iGNB或GN成分，代表侵襲性差的克隆。在這種多克隆的腫瘤中，不同成分的基因表達可以是不相同的。

參考文獻

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