張宣 昝寧 劉娟

【摘 要】目的：探討口服甘露醇致過(guò)敏性休克的早期診斷、治療及預(yù)后。方法：病例分析結(jié)合文獻(xiàn)回顧分析國(guó)內(nèi)近十年口服甘露醇致過(guò)敏性休克的診治經(jīng)過(guò)及預(yù)后。結(jié)論：對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者避免使用甘露醇可大大降低甘露醇致過(guò)敏性休克的發(fā)生率;一旦口服甘露醇后出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等癥狀，應(yīng)盡早考慮到甘露醇致過(guò)敏性休克并積極抗過(guò)敏、抗休克治療，可完全緩解，無(wú)后遺癥。

【關(guān)鍵詞】：甘露醇 過(guò)敏性休克

Abstract Objective： To investigate the early diagnosis， treatment and prognosis of anaphylactic shock induced by mannitol. Methods： The diagnosis， treatment and prognosis of anaphylactic shock induced by mannitol in China were analyzed retrospectively. Conclusion： The incidence of anaphylactic shock caused by mannitol can be greatly reduced by avoiding mannitol in patients with allergic constitution. Once the symptoms such as dyspnea and blood pressure decrease occur after mannitol is taken orally， mannitol induced anaphylactic shock should be considered as early as possible.

Key Words： Mannitol anaphylactic shock

【中圖分類號(hào)】R65.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

甘露醇致過(guò)敏性休克較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道少，以中國(guó)知網(wǎng)（ CNKI） 、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（ VIP）為檢索源，“甘露醇”“過(guò)敏”為關(guān)鍵詞，篩選2009-2019年資料描述相對(duì)齊全的甘露醇過(guò)敏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道29篇 ，對(duì)重復(fù)及綜述性文獻(xiàn)不予采納，其中甘露醇引起過(guò)敏性休克致死亡1例，而口服甘露醇致過(guò)敏性休克發(fā)生率更低約4.11%（見(jiàn)表1）。如因發(fā)病初期認(rèn)識(shí)不到、搶救不及時(shí)很可能致死，危害性極大。所以，口服甘露醇致過(guò)敏性休克盡管發(fā)生率極低，也應(yīng)引起重視。

一般資料：患者李XX，女，41歲，因“右側(cè)卵巢癌術(shù)后化療后2年余”于2016年10月8日9點(diǎn)入我院。入院前2年余，患者捫及下腹包塊，在沙灣區(qū)醫(yī)院行CT：盆腔內(nèi)右附件區(qū)巨大占位（13.5x11x10cm），于2014年9月30日在我院婦產(chǎn)科行剖腹探查術(shù)，術(shù)后病理：右附件中分化透明細(xì)胞癌。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科依次行6周期TP方案化療（多西他賽120mg+卡鉑400mg）。之后定期復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。既往史：診斷“銀屑病”10余年，有青霉素過(guò)敏史。入院查體：T36.9度，P85次/分，R20次/分，BP121/71mmHg，ECOG 0分，NRS 0分，神清，全身皮膚無(wú)黃染，可見(jiàn)散在鱗屑，心肺腹（-），入院診斷：右側(cè)卵巢中分化透明細(xì)胞癌術(shù)后化療后。入院后查血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、心肌酶、癌標(biāo)、大小便常規(guī)、彩超均未見(jiàn)明顯異常，既往心電圖正常，暫未行任何治療。

治療：2016年10月8日 21：00，患者半小時(shí)左右口服20%甘露醇500ml+10%GS 500ml行腸道準(zhǔn)備，于2016年10月9日 10：20行增強(qiáng)CT打留置針時(shí)，突然感頭脹、額部發(fā)熱、雙手麻木，隨即出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、大便失禁、大汗淋漓，嘔吐黃色水樣物，面色發(fā)紅，但呼之能應(yīng)，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，無(wú)口角歪斜、口吐白沫，無(wú)四肢抽搐，血壓52/30mmHg，心率125次/分，雙側(cè)瞳孔約3mm，光敏，雙肺未聞及干濕鳴，心律齊。因患者行腸道準(zhǔn)備時(shí)腹瀉十余次，不排除低血糖、低血容量性休克，立即將患者就地平臥、頭偏一側(cè)、吸氧、建立靜脈通道、快速擴(kuò)容補(bǔ)液。但患者仍反應(yīng)遲鈍、嘔吐、全身皮膚進(jìn)行性潮紅、球結(jié)膜充血，逐漸出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，體溫36.5度，心電監(jiān)護(hù)：心率降至105次/分，律齊，氧飽和度95%，血壓86/56mmHg，因不排除過(guò)敏性休克，立即予以異丙嗪25mg im、腎上腺素0.33mg IH、地塞米松10mg iv抗過(guò)敏抗休克，繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容。患者神志明顯好轉(zhuǎn)，寒戰(zhàn)、嘔吐停止，膚色逐漸恢復(fù)正常，四肢麻木減輕，心電監(jiān)護(hù)：心率降至80次/分，律齊，氧飽和度98%，血壓96/60mmHg，病情好轉(zhuǎn)。

結(jié)果：隨訪至今，患者身體狀況良好。

1 討論：

甘露醇是作為高滲透性利尿脫水劑，常用于胃腸道手術(shù)、婦瘤手術(shù)前、腸鏡檢查前口服導(dǎo)瀉行腸道準(zhǔn)備，及顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、腦出血等多種原因引起的顱內(nèi)壓增高【1】。影像學(xué)檢查前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，會(huì)影響影像結(jié)果;但行肥皂水灌腸時(shí)護(hù)士操作麻煩、病人緊張且有下腹不適感。口服甘露醇導(dǎo)瀉操作簡(jiǎn)便、收效快、減輕患者心理壓力，所以，甘露醇導(dǎo)瀉是進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的好方法。在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境中是腸道準(zhǔn)備不可替代的方法【2】。

既往研究甘露醇不良反應(yīng)主要有以下幾個(gè)方面【3-7】：1. 腎損害;2. 代謝障礙：電解質(zhì)紊亂;3.用藥局部損害：局部壞死、靜脈炎;4.消化系統(tǒng)損害：腸穿孔、腸梗阻、腹痛腹脹、嘔吐; 5.神經(jīng)系統(tǒng)損害;6.心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害：心衰、肺水腫、過(guò)敏性哮喘、喉肌痙攣;7.皮膚過(guò)敏及附件損害;8.過(guò)敏性休克。以中國(guó)知網(wǎng)（ CNKI） 、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（ VIP）為檢索源，“甘露醇”“過(guò)敏”為關(guān)鍵詞，篩選2009-2019年資料描述相對(duì)齊全的甘露醇過(guò)敏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道29篇 ，對(duì)重復(fù)及綜述性文獻(xiàn)不予采納，其文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)不良反應(yīng)總結(jié)如表2：

過(guò)敏性休克是一種嚴(yán)重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)，是臨床急重癥，處理不正確、不及時(shí)極有可能導(dǎo)致死亡。常表現(xiàn)為：喉頭水腫、痙攣、呼吸困難、胸悶、心悸、血壓驟降、意識(shí)障礙、大小便失禁、皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、惡心嘔吐等。治療要立足于早、快，從而降低死亡率?！霸纭本褪钱?dāng)機(jī)立斷、就地?fù)尵龋荒芤蜣D(zhuǎn)送病人延誤時(shí)機(jī);“快”就是要分秒必爭(zhēng)。常用藥物：腎上腺素 0.5-1mg，兒童0.01mg/kg/次IH 10-15分鐘后可反復(fù)給藥;抗組胺藥：異丙嗪25-50mg im;糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg iv，同時(shí)吸氧、監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道、補(bǔ)液擴(kuò)容等【8】。

甘露醇引起的過(guò)敏反應(yīng)報(bào)道少見(jiàn)，皮膚過(guò)敏相對(duì)較多，如皮膚丘疹、風(fēng)團(tuán)【9-10】，引起嚴(yán)重的過(guò)敏性休克罕見(jiàn)，主要為個(gè)例報(bào)道。甘露醇為多糖醇，分子式為C6H16O6，分子量為18217，為低分子化合物，屬利尿脫水劑，靜脈注射后極少部分在肝內(nèi)轉(zhuǎn)為糖原，絕大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，以原形排除體外，并帶出水分，藥理上無(wú)活性，幾乎不在腎小管吸收，脫水作用較強(qiáng)，性能穩(wěn)定，療效可靠，體內(nèi)幾乎不被代謝。其致敏機(jī)制：有的專家認(rèn)為甘露醇本身并無(wú)抗原性，但可與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原性物質(zhì)，從而使人體產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合后致過(guò)敏反應(yīng)【11-13】。近年來(lái)，有的專家認(rèn)為：可能是甘露醇作為小分子抗原物質(zhì)，與體內(nèi)組胺、肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞的IgE抗體分子結(jié)合，使之釋放藥理活性的介質(zhì)：組織胺、激肽、5-羥色胺和花生四烯酸衍生物等，從而導(dǎo)致I型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生【14】。甘露醇的過(guò)敏反應(yīng)可能與患者體質(zhì)有關(guān)【15】（見(jiàn)表3），一般用藥量不大即可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。該患者有青霉素過(guò)敏史及銀屑病史，考慮為過(guò)敏體質(zhì)，口服甘露醇后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，但經(jīng)積極正確治療，患者癥狀完全緩解，無(wú)后遺癥。

2 結(jié)論：

通過(guò)2009-2019年資料描述相對(duì)齊全的甘露醇過(guò)敏相關(guān)文獻(xiàn)回顧，總結(jié)如下：一、甘露醇引起過(guò)敏性休克少見(jiàn)，口服甘露醇引起嚴(yán)重的過(guò)敏性休克更罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能危及生命，各臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視：一旦口服甘露醇后出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等癥狀，應(yīng)盡早考慮到甘露醇致過(guò)敏性休克并積極抗過(guò)敏抗休克治療。二、過(guò)敏體質(zhì)患者使用甘露醇更易發(fā)生過(guò)敏性休克，詳細(xì)詢問(wèn)患者是過(guò)敏體質(zhì)后避免使用、預(yù)防為主，可大大降低甘露醇致過(guò)敏性休克的發(fā)生率。三、一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，積極抗過(guò)敏、抗休克治療可完全緩解，無(wú)后遺癥。

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