陳 霞 金玲玲 郭婉姣

浙江省東陽市橫店文榮醫(yī)院(322118)

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與雌孕激素水平變化有關[1]。子宮肌瘤剔除術以其保留生育功能、避免卵巢早衰等優(yōu)勢，在子宮肌瘤治療中得到廣泛應用[2]。然而，較全子宮切除術而言，子宮肌瘤剔除術后較高的殘留率、復發(fā)率仍是困擾臨床醫(yī)師、影響患者預后的較大問題[3]。此次研究就子宮肌瘤剔除術后殘留復發(fā)的相關危險因素予以分析總結，旨在指導識別高危殘留復發(fā)患者，為臨床治療決策與隨訪規(guī)劃調整提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院2010年3月-2018年3月收治的397例子宮肌瘤患者臨床資料。選取標準：經腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，術后病理檢查明確良性子宮肌瘤診斷，隨訪時間≥6個月且隨訪資料完整；排除既往有子宮肌瘤剔除術史者，病理檢查示子宮腺肌瘤或子宮惡性腫瘤者，以及合并心、肝、腎等臟器嚴重病變者?；颊吣挲g(38.9±7.2)歲(23～50歲)，經腹子剔除術104例、腹腔鏡下剔除術293例。本研究經本院倫理委員會審批。

1.2 殘留復發(fā)判斷

整理患者隨訪資料，判斷其隨訪期間病灶殘留復發(fā)情況：病灶殘留定義為[4]術后3個月超聲檢查示子宮肌瘤；病灶復發(fā)定義[5]為術后3個月超聲檢查未見異常，但術后6個月超聲檢查發(fā)現子宮肌瘤。

1.3 危險因素分析

比較不同臨床資料、肌瘤特點、手術方式患者子宮肌瘤殘留率，以及12個月累積復發(fā)率；應用logistic多因素回歸分析，總結影響子宮肌瘤剔除術后殘留復發(fā)的相關危險因素。其中，臨床資料包括年齡(<35歲、≥35歲)、初潮年齡(<13歲、≥13歲)，肌瘤特點包括肌瘤數量(<4個、≥4個)、肌瘤最大直徑(<5 cm、≥5 cm)、肌瘤類型(漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤)，手術方式即經腹子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。

1.4 統(tǒng)計學分析

對所有數據采用SPSS 18.0分析，殘留率、復發(fā)率以(%)表示，采用χ2檢驗;危險因素行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后殘留復發(fā)情況

397例患者中，術后殘留30例(7.6%)，復發(fā)243例(61.2%)。

2.2 影響術后殘留復發(fā)單因素分析

肌瘤數量≥4個者殘留率高于肌瘤數量<4個者；不同年齡、初潮年齡、肌瘤數量以及肌瘤類型患者，其復發(fā)率存在差異(均P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床特點患者術后肌瘤殘留復發(fā)情況[例(%)]

2.3 影響剔除術后殘留和復發(fā)的多因素分析

logistic多因素回歸分析示，肌瘤數量≥4個是導致術后殘留的獨立危險因素(RR=3.497，95% CI 1.690～7.237，P<0.05)；年齡≥35歲、初潮年齡<13歲、肌瘤數量≥4個、肌壁間肌瘤等均是導致子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的獨立危險因素。見表2。

表2 影響術后肌瘤復發(fā)的logistic多因素回歸分析

3 討論

子宮肌瘤治療方案的選擇，不僅取決于患者年齡、臨床癥狀、肌瘤類型、病灶體積、肌瘤數量及生長速度，也取決于患者意愿，尤其是對生育和內分泌功能是否保留的需求[6]。國外報道顯示，子宮肌瘤剔除術后短期復發(fā)率高達20%～30%，其原因一方面與病灶殘留有關；另一方面患者存在眾多肌瘤致病因素，亦可在術后若干年內出現新的肌瘤[7-8]。

本研究術后病灶殘留率與以往報道一致[9]，但復發(fā)率(61.2%)略高于臨床平均水平[10]?？紤]與納入患者年齡普遍偏大且肌瘤數量較多有關，肌瘤數量≥4個患者占82.6%，且26.2%患者接受經腹子宮肌瘤剔除術治療。多因素回歸分析發(fā)現，肌瘤數≥4個者術后殘留風險高于肌瘤數<4個者的3.497倍，其原因與肌瘤數量較多時，術中易遺留微小肌瘤病灶有關[11]。術后肌瘤逐漸增長，達到超聲下可檢出。

與肌瘤殘留相比，影響肌瘤復發(fā)的因素大幅增加，年齡≥35歲者肌瘤復發(fā)風險是年齡<35歲者的2.394倍，可能是由于年齡的增長伴隨著子宮受激素作用的累積時間延長[12-13]。初潮年齡<13歲者亦有著更高的子宮肌瘤復發(fā)風險，其原因可能為：初潮年齡越低則意味著初潮前發(fā)育水平越高，此時女性成熟的神經-內分泌機制過早啟動，往往伴隨著性激素水平上升，以及激素累積影響增加，造成子宮肌瘤復發(fā)風險上升[14]。肌瘤數量≥4個除與肌瘤殘留有關，也可導致肌瘤復發(fā)風險上升：一方面，殘留的肌瘤本身即為復發(fā)的影響因素；另一方面，有研究指出，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展與子宮組織雌孕激素受體高表達有關，引發(fā)新肌瘤形成風險上升[15-16]。此外，有學者發(fā)現，子宮肌瘤數量≥4個時，術中肌瘤剔除后殘存的瘤體旁肌層組織面積往往較大，亦為肌瘤殘留與復發(fā)埋下隱患[17]。與漿膜下肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤相比，肌壁間肌瘤的術后復發(fā)風險是前者的4.978倍，其原因一方面與肌壁間肌瘤往往嵌入較深、處理困難，易因微小肌瘤殘留導致復發(fā)有關；另一方面，肌壁間肌瘤更易發(fā)生紅色變性，而紅色變性已被證實與子宮肌瘤剔除術后復發(fā)密切相關[18]。

多因素分析發(fā)現，肌瘤數量≥4個可導致術后肌瘤殘留、復發(fā)風險上升，而年齡、初潮年齡、肌瘤類型則在術后復發(fā)中發(fā)揮作用。因此，應強調對高危殘留復發(fā)風險的子宮肌瘤患者的識別，針對存在多項危險因素的患者，告知其術后復發(fā)、再手術的風險，建議盡量選擇更為穩(wěn)妥的術式如全子宮切除、次全子宮切除等，以避免子宮肌瘤殘留復發(fā)所致盆腔出血、感染、婦科炎癥乃至癌變。若患者強烈要求保留生育功能，應在子宮肌瘤剔除術后做到密切隨訪，早期發(fā)現腫瘤殘留、復發(fā)傾向并及時干預，改善患者預后質量。

綜上所述，子宮肌瘤剔除術后殘留復發(fā)風險較高且影響因素眾多，應注重高?；颊叩淖R別、治療策略調整與密切隨訪，盡可能降低肌瘤殘留復發(fā)風險。