古長維，黨旭升，劉 仲，寨 旭，黨曉燕

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，西安 710004)

重癥胸部創(chuàng)傷一般是由于高空墜落、交通事故、利器割傷、嚴(yán)重?cái)D壓等因素造成的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，其發(fā)生率也在不斷上升。重癥胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)是發(fā)生突然、創(chuàng)傷嚴(yán)重、病死率高，創(chuàng)傷性休克是最常見的一種并發(fā)癥[1-2]，在急診科搶救重癥胸部創(chuàng)傷患者，液體復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵。既往對(duì)開放性液體復(fù)蘇及限制性液體復(fù)蘇均有相關(guān)研究[3-4]，但在急診科采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療重癥胸部創(chuàng)傷的報(bào)道較少，本文選取相關(guān)病例，研究目標(biāo)導(dǎo)向液體治療重癥胸部創(chuàng)傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年8月至2019年5月收治的70例患者，在入院時(shí)經(jīng)臨床診斷均確診為重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克，患者或其家屬同意參加本次研究并簽署知情書，排除有精神疾病患者或有其他疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組，男19例，女16例，年齡23～40歲，平均(27.6±5.8)歲；受傷類型：利器割傷2例，高空墜落傷8例，交通事故創(chuàng)傷25例(其中合并嚴(yán)重?cái)D壓傷3例)。觀察組，男20例，女15例，年齡21～43歲，平均(26.5±6.2)歲；受傷類型：利器割傷2例，高空墜落傷9例，交通事故創(chuàng)傷24例(其中合并嚴(yán)重?cái)D壓傷2例)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院時(shí)均進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備措施，包括對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行包扎處理，必要情況下，放置胸腔閉式引流管，并完善術(shù)前檢查。對(duì)照組患者先進(jìn)行常規(guī)治療，包括使用激素、抗生素和配血等，采用開放式液體復(fù)蘇的治療策略以將患者收縮壓提升并維持在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為目標(biāo)[5]，僅在即將手術(shù)前離開急診搶救單元時(shí)采用全身電阻抗心輸出量測量系統(tǒng)(儀器型號(hào)：NICaS CS，NI-Medical，以色列)檢測患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)和每搏變異度(SVV)。觀察組患者在進(jìn)行各種術(shù)前準(zhǔn)備時(shí),同時(shí)在急診搶救單元立即使用全身電阻抗心輸出量測量系統(tǒng)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，在監(jiān)測期間內(nèi)重點(diǎn)檢測患者M(jìn)AP、CI和SVV。根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療，如SVV<13%，在15 min內(nèi)補(bǔ)液200 mL，此時(shí)如CI<2.5 L·min-1·m-2或下降則給予正性肌力藥(多巴酚丁胺3～5μg·kg-1·min-1)，如MAP<65mmHg則給予縮血管藥物(去甲腎上腺素0.05～0.1 μg·kg-1·min-1)，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果循環(huán)監(jiān)測并給予相應(yīng)治療[6-8]。此后2組接受急診手術(shù)治療。

1.3 全身電阻抗心輸出量測量系統(tǒng)檢測方法

使用專用的電極按照手腕-腳踝(手腕內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈上方和(或)內(nèi)踝脛后動(dòng)脈上方)的方式放置。在某些情況下(如存在外周水腫或外周血管疾病)，可將傳感器置于四肢中的兩肢,盡量避免電極置于雙下肢。

1.4 觀察指標(biāo)

1)觀察2組患者經(jīng)不同液體復(fù)蘇模式治療后的MAP、CI、SVV及補(bǔ)液量；2)觀察2組患者術(shù)后核心體溫、凝血功能指標(biāo)、血?dú)鈖H值,其中凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)；3)對(duì)比2組患者術(shù)后臨床總有效率；4)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、術(shù)口滲血等；5)比較2組患者傷口恢復(fù)時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者休克癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好判定為顯效；患者休克癥狀消失，生命體征趨向平穩(wěn)，1周內(nèi)傷口發(fā)生輕微炎癥反應(yīng)、術(shù)口滲血等情況判定為有效；未及上述標(biāo)準(zhǔn)，需呼吸機(jī)輔助判定為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前SVV、CI及補(bǔ)液量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組MBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組患者臨床治療效果比較

2組患者經(jīng)過急診手術(shù)治療后，觀察組患者總有效率為85.71%，明顯高于對(duì)照組的60.00%(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較

2.3 2組患者術(shù)后核心體溫、凝血功能指標(biāo)及血?dú)鈖H值比較

觀察組患者術(shù)后PT和APTT均短于對(duì)照組(P<0.05)，而2組患者術(shù)后核心體溫及血?dú)鈖H比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后核心體溫、凝血功能指標(biāo)及血?dú)鈖H值比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%，明顯低于對(duì)照組的45.71%(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 2組患者傷口恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組傷口恢復(fù)時(shí)間為(5.42±0.28)d，與對(duì)照組的(6.36±0.61)d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，受交通事故、高空墜落等種種因素影響，重癥胸部創(chuàng)傷患者不斷增多，由于該病的特點(diǎn)是發(fā)生突然且創(chuàng)傷較重，同時(shí)大多數(shù)患者伴有創(chuàng)傷性休克癥狀，病死率較高。因此在急診搶救該類患者時(shí)，針對(duì)液體復(fù)蘇既往采取了開放性液體復(fù)蘇、限制性液體復(fù)蘇及目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇的策略。開放性液體復(fù)蘇可以導(dǎo)致大量液體進(jìn)入患者第三間隙、稀釋凝血因子等情況從而導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化[9]，而限制性液體復(fù)蘇與開放性液體復(fù)蘇的區(qū)別在于是否補(bǔ)充在應(yīng)激狀態(tài)下進(jìn)入第三間隙的液體量。但是兩者在臨床中往往難以界定[10]，因此《外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)(2015)》[7]認(rèn)為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療更有利于治療。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療已被加速康復(fù)外科的理念所認(rèn)可[11]，目前在較大手術(shù)的術(shù)中麻醉及術(shù)后ICU階段實(shí)施該項(xiàng)治療方案已有大量的研究和數(shù)據(jù)支持，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠減少患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用等[12-16]。

然而，在急診科進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療復(fù)蘇，所需要解決的最大問題是，如何獲得更多的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。在急診搶救單元，要求采用的設(shè)備簡便、易行，最好為無創(chuàng)或微創(chuàng)。本研究采用全身電阻抗心輸出量測量系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)既往的研究[17-18]，該系統(tǒng)測量患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與有創(chuàng)方法相比擁有良好的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管2組MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組SVV及CI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明盡管患者的MAP處于較好水平，但有效循環(huán)血容量及組織灌注仍不足。創(chuàng)傷患者的低血容量性休克，如未得到有效改善，可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后凝血功能障礙及凝血病[19]，其后進(jìn)一步惡化導(dǎo)致創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征。本研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇后急診手術(shù)的患者凝血功能較開放性補(bǔ)液較好，但患者核心體溫及血?dú)鈖H值與采用開放式液體復(fù)蘇患者無明顯差異，可能與術(shù)中麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)部分患者存在有效循環(huán)血容量不足后，積極糾正有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過不同液體治療方案后，觀察組患者顯效14例，有效16例，總有效30例(85.71%)，對(duì)照組患者顯效10例，有效11例，總有效21例(60.0%)，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者傷口恢復(fù)時(shí)間為(5.42±0.28)d，短于對(duì)照組的(6.36±0.61)d(P<0.05)；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%，其中2例炎癥反應(yīng)，1例ARDS，3例術(shù)口滲血；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為45.71%，其中4例炎癥反應(yīng)，2例MODS，3例ARDS，7例術(shù)口滲血，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。而相關(guān)研究[20]發(fā)現(xiàn)，SVV指導(dǎo)的液體治療能夠改善胸部手術(shù)患者的預(yù)后。因此筆者認(rèn)為，目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇能夠維持循環(huán)有效血容量，保證組織灌注，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的效果。

綜上所述，對(duì)重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克患者采取目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療，可有效提高臨床治療效率，縮短傷口恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，為患者預(yù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。