王丹鶴，方文巖，張艷萍

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300000； 2.遼寧省鞍山市中醫(yī)院，遼寧 鞍山 114004)

聲門上型喉癌早期癥狀隱匿，患者就診時(shí)多已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且，進(jìn)展期喉癌主要治療方式以外放療為主，但其存在治療周期長，治療費(fèi)用高，且存在易并發(fā)皮膚、頸部血管、甲狀腺及喉頭部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著組織間插植近距離放療的發(fā)展，越來越多的研究[1-3]報(bào)道了近距離放療在喉癌方面的療效。本研究報(bào)告1例125I治療聲門上型喉癌伴頸部轉(zhuǎn)移的病例，以期為聲門上型癌的治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男，79歲，因“左側(cè)頸部腫物1年余，伴憋氣2月余”于2019年1月5日收入天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。外院病理顯示：轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌，結(jié)合PET/CT結(jié)果診斷為AJCC喉癌TNM分期T4aN2M0，臨床分期ⅣA期。因患者高齡及腫瘤晚期等因素，家屬拒絕手術(shù)、化療及外放射治療?；颊呒韧鼰熓?0余年，現(xiàn)已戒。近2個(gè)月來患者胸悶憋氣頻發(fā)，入院時(shí)胸悶憋氣，咳嗽，左頸部腫脹疼痛，聲音嘶啞，伴吞咽困難，查體：左側(cè)鎖骨上窩近頸部可觸及一大小約3.0 cm×3.0 cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無觸痛，余查體無特殊?？ㄊ皆u分70分。輔助檢查：頸部超聲示左頸部近喉部可見不規(guī)則囊實(shí)性腫物，大小約2.2 cm×3.6 cm；左側(cè)頸前三角區(qū)可見多發(fā)不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，大小分別約3.0 cm×3.4 cm、3.5 cm×4.6 cm。見圖1。

1.2 治療過程

入院后完善相關(guān)理化檢查，無粒子植入禁忌證，結(jié)合患者病情、心肺功能及自身意愿，擬行超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸部腫物放射性粒子植入術(shù)，手術(shù)日期定為2019年1月15日。1)術(shù)前準(zhǔn)備、制定計(jì)劃：利用治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)，結(jié)合腫瘤圖像，制定粒子靶向術(shù)區(qū)、計(jì)算所需粒子量、預(yù)計(jì)粒子分布情況及制定術(shù)中進(jìn)針方向。粒子選用北京智博高科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的125I粒子。2)手術(shù)過程：患者取仰臥位，超聲定位左側(cè)頸部腫物組織后，術(shù)區(qū)消毒，鋪洞巾，穿刺點(diǎn)以利多卡因浸潤麻醉，取18 G×200 mm八光穿刺針從中間層面穿刺進(jìn)針(圖2)，先植入粒子12顆，后變換角度，于剩余層面一邊退針一邊分別植入粒子8、6、4顆，術(shù)中共植入粒子30顆，無出血。術(shù)后觀察24 h，患者未訴特殊不適，無術(shù)后并發(fā)癥。

2019年2月12日(術(shù)后1個(gè)月)患者因呼吸困難(Ⅱ度)于外院急診行預(yù)防性氣管切開后，呼吸困難改善，聲嘶癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲示：左側(cè)頸部病變呈粒子置入術(shù)后改變，大小約2.2 cm×2.1 cm。為鞏固治療，于2019年3月29日再次于本院門診手術(shù)室行喉部腫物放射性粒子植入及頸部腫物粒子補(bǔ)種術(shù)：患者平臥位于治療床上，更換氣管切開套裝后，連接呼吸機(jī)，行全身麻醉。經(jīng)超聲檢查可見喉部腫物，病灶主要位于左側(cè)，同時(shí)定位手術(shù)區(qū)。術(shù)區(qū)消毒、鋪洞巾，穿刺點(diǎn)以利多卡因浸潤麻醉，麻醉滿意后，以超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，取18 G×200 mm八光穿刺針按照計(jì)劃層面、角度、深度分別穿刺進(jìn)入腫瘤組織，緩慢退針植入放射性粒子，共植入粒子50顆，超聲下復(fù)查可見粒子分布滿意。超聲下檢查頸部腫物，可見頸部低回聲結(jié)節(jié)，符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖，再次以超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，以18 G×200 mm八光穿刺針穿刺進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)，逐步退針植入粒子5顆，后拔針。術(shù)程順利，結(jié)束麻醉，術(shù)后患者未訴明顯不適，常規(guī)給予脫水、鎮(zhèn)咳等對癥治療。

1.3 隨訪結(jié)果

1)喉部薄層平掃、胸部平掃：患者術(shù)后4、6、8個(gè)月常規(guī)復(fù)查，復(fù)查右肺可見2顆粒子游走至右肺，但無臨床癥狀；左側(cè)喉部腫物最大層面大小縮小，未見病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2)超聲檢查(治療前后所有超聲檢查，均由同一醫(yī)師操作、同一型號超聲機(jī)完成，超聲結(jié)果綜合3位以上主任技師結(jié)論)：左側(cè)喉部腫物縮小，頸部腫物縮??；2019年11月19日結(jié)果示：左側(cè)喉部腫物大小約1.9 cm×1.2 cm，頸部腫物大小約0.8 cm×0.8 cm。見圖3。3)安全性指標(biāo)檢測：治療前后血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及甲狀腺功能波動(dòng)均在正常范圍內(nèi)。4)臨床癥狀：患者聲音嘶啞較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、咳嗽癥狀明顯改善，卡式評分90分。

2 討論

聲門上型喉癌早期癥狀多不典型，絕大部分就診時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，聲門上型喉癌總體治療效果較其他類型差。對于局部進(jìn)展期聲門上型喉癌，臨床可先行新輔助化療以減小腫瘤負(fù)荷，以期降低臨床分期，為后續(xù)局部治療提供有利條件。而在臨床工作中，更應(yīng)兼顧患者期望值、身體狀況和經(jīng)濟(jì)能力等諸多因素，設(shè)計(jì)開展多中心多學(xué)科診療，達(dá)到生存獲益的最大化[1]。治療上，HOFFMAN[2]等使用高放射率192Ir進(jìn)行組織間插植放療治療聲門型喉癌；焦德超等[3]采用125I植入治療聲門型喉癌且隨訪1年腫瘤評價(jià)完全緩解；而組織間插植治療聲門上型喉癌的病例相關(guān)臨床報(bào)道較少。對于聲門上型喉癌的預(yù)后，相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]指出：聲門上型喉癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤治療效果和預(yù)后生存期關(guān)系密切。有研究[4-6]表明，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、組織學(xué)分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移深度均為聲門上型喉癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本例患者在行粒子植入手術(shù)時(shí)，以超聲為引導(dǎo)，在醫(yī)師指導(dǎo)下間斷屏吸、必要時(shí)輔以吞咽動(dòng)作，進(jìn)針過程中根據(jù)實(shí)際情況，隨時(shí)啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像，以觀察血流情況，達(dá)到避開血管及重要組織器官的目的，從而做到治療的個(gè)體化及精準(zhǔn)化。術(shù)后32 d靶病灶較前縮小、二次術(shù)后1個(gè)月原發(fā)病灶亦縮小，結(jié)合125I粒子半衰期約為59.6 d，表明患者在半衰期前已經(jīng)達(dá)到緩解，可見本病例植入的粒子數(shù)達(dá)到最佳有效治療量，且術(shù)后未見明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，證明本治療方式臨床安全性較高。本病例綜合考慮應(yīng)用超聲以反映術(shù)后γ射線的覆蓋區(qū)域[1]，但尚未見相關(guān)文獻(xiàn)論述其與TPS劑量覆蓋范圍的關(guān)聯(lián)性，故有待進(jìn)一步研究。術(shù)后10個(gè)月患者復(fù)查見兩顆粒子游走但無明顯不適，結(jié)合該患者癥狀，亦不排除術(shù)后劇烈咳嗽致使喉癌表面粒子脫落移位的可能。另有文獻(xiàn)[7]顯示當(dāng)粒子植入數(shù)量及植入次數(shù)增加時(shí)，粒子移位發(fā)生率亦有所增加。隨訪至術(shù)后10個(gè)月，臨床癥狀改善、未見病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，且腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能及肝腎功能等指標(biāo)正常；未見甲狀腺損傷、喉頭水腫和放射性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，低放射率125I近距離放射治療晚期聲門上型喉癌的方法仍處于臨床探索的早期階段，如何進(jìn)一步規(guī)范粒子植入手術(shù)方式、規(guī)避穿刺相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥、規(guī)范管理術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及評價(jià)遠(yuǎn)期療效等臨床問題，仍有待進(jìn)一步臨床探索及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。