吳夢楠，王若凝，黃志明，任明達(dá)，吳文秀

(1.暨南大學(xué)附屬河源醫(yī)院放射科，廣東 河源 517000； 2.中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)與介入科，廣州 510060； 3.中山市中醫(yī)院放射科，廣東 中山 528400； 4.中山大學(xué)附屬佛山第一人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年9月至2017年4月河源市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市陳星海醫(yī)院，湖北省中醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎患者6例(肩關(guān)節(jié)4例,其中1例肩關(guān)節(jié)為雙側(cè)；腕關(guān)節(jié)2例)，男3例，女3例，年齡31～72歲。4例類風(fēng)濕病史3～30余年，類風(fēng)濕因子均陽性；1例雙肩關(guān)節(jié)，無肺結(jié)核病史；1例腕關(guān)節(jié)無相關(guān)慢性感染性疾病。6例患者均出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限2周～2年，并逐漸加重，其中2例腕關(guān)節(jié)患者出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)畸形。6例均行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實。

1.2 檢查方法

6例均行MRI平掃，其中3例4個關(guān)節(jié)行MRI增強(qiáng)掃描。MRI：GE Signa HDxt1.5T、Philips-Achieva 1.5T，軟線圈、GE Signa HDXT3.0T，8通道腕關(guān)節(jié)相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)橫斷面、冠狀面、矢狀面行快速自旋回波，(TSE)T1WI(TR:500 ms，TE：11 ms)，(TSE)T2WI(TR:4200 ms，TE：82 ms)及壓脂T2WI(TR：4480～5489 ms，TE：49～82 ms)，(fs-TSE)PDWI(TR：1833～3420 ms，TE：24 ms)，DWI采用自旋回波平面回波(EPI),b值取0和600 s·mm-2(TR：5000，TE：74.4 ms)，層厚/層間距：2.5～4.0 mm/0.5～1.0 mm，F(xiàn)OV：12 cm×12 cm～20 cm×20 cm，矩陣：288×192、512×512。增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA，注射流速1.5～2.0 mL·s-1,劑量0.1 mmol·kg-1

1.3 影像分析

由2名主治醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，1名高級職稱醫(yī)師進(jìn)行審核，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。重點觀察米粒體分布、形態(tài)、大小、邊緣、信號強(qiáng)度及增強(qiáng)的影像特點、鄰近骨質(zhì)情況。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)

MRI清晰顯示米粒體的大小不一(封三圖1A)、分布不均；4例T1WI形態(tài)顯示不清，2例T1WI形態(tài)、邊緣清晰，均呈低信號(封三圖1B)；6例T2WI形態(tài)、邊緣都清晰，呈等低信號(封三圖1C—D)；DWI彌散不受限(封三圖1E)；增強(qiáng)掃描，滑膜不均勻增厚，呈中等信號，明顯強(qiáng)化(封三圖1F)、鄰近軟骨破壞，骨質(zhì)侵蝕，血管翳形成，3例肩關(guān)節(jié)患者同側(cè)腋窩出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。6例關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎MRI表現(xiàn)詳見表1。

表1 6例關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎MRI表現(xiàn)

2.2 手術(shù)及病理

6例7個關(guān)節(jié)病變行手術(shù)治療，其中4例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)滑囊炎，1例為結(jié)核性關(guān)節(jié)滑囊炎，1例為普通慢性關(guān)節(jié)滑囊炎，7個關(guān)節(jié)病理證實為關(guān)節(jié)滑囊炎米粒體。4例類風(fēng)濕及1例普通慢性關(guān)節(jié)滑囊炎術(shù)中顯示肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)滑膜腔內(nèi)、皮下組織、手掌軟組織，深筋膜大量黃色米粒物質(zhì)涌出(封三圖2)，滑囊不均勻增厚；鏡下顯示纖維蛋白、膠原蛋白、炎癥細(xì)胞(封三圖3)，3例肩關(guān)節(jié)患者鏡下可見少量不成熟的游離軟骨成分。1例雙肩結(jié)核性關(guān)節(jié)滑囊炎術(shù)中顯示皮下組織大量干酪性液粒狀物體溢出，鏡下顯示大量的壞死組織，周圍肉芽組織樣增生，并可見少量的多核巨細(xì)胞。

3 討論

3.1 臨床特點及病理

關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎是一種罕見的慢性滑囊炎，可以發(fā)生在關(guān)節(jié)的各個部位，以膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)多見，也有少量報道關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎可以存在腕關(guān)節(jié)[6]和踝關(guān)節(jié)[7]。本組6例患者，4例發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、2例發(fā)生在腕關(guān)節(jié)，以老年患者為主。WAEL等[8]研究發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性滑囊炎亦可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎。關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的發(fā)病年齡無特定范圍，亦可發(fā)生在2歲的兒童[9]。PIMPRIKAR等[10]研究發(fā)現(xiàn)該病臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動受限，本組6例均出現(xiàn)關(guān)節(jié)脹痛、關(guān)節(jié)活動受限，與其報道一致。關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎中米粒體的形成機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者[3-4]認(rèn)為與滑膜的小灶性梗死后，滑囊液中的纖維蛋白、膠原蛋白等不斷的包裹形成有關(guān)。TAN等[11]報道米粒體內(nèi)部分可見軟骨成分，本組3例肩關(guān)節(jié)鏡下可見少量不成熟軟骨成分，與TAN等報道一致。

3.2 MRI特點及其病理基礎(chǔ)

1)米粒體分布、大?。罕窘M6例7個關(guān)節(jié)中，影像上米粒體分布不均，直徑<3 mm的容易聚集成堆。JEONG等[12]報道米粒體大小在5～7 mm不等，本組6例7個關(guān)節(jié)病變的米粒體最短徑在0.8～6.0 mm，長徑在1.8～12.0 mm，短徑與文獻(xiàn)[12]報道相接近，較大者長徑可達(dá)12 mm，具體大小與病程時間長短、纖維蛋白包裹時間長短有無關(guān)系，尚不清楚。

2)米粒體形態(tài)、邊緣：米粒體主要由內(nèi)部嗜酸性無定性核心及周圍包饒的膠原蛋白和纖維蛋白組成，有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)米粒體在形狀、大小上類似米粒，本組7個關(guān)節(jié)大部分形態(tài)呈米粒形狀，與文獻(xiàn)[11]所發(fā)現(xiàn)一致，極少部分呈類圓形或圓形；2個關(guān)節(jié)部分米粒體形態(tài)呈芝麻狀，與齊鵬飛等[13]研究一致。影像上可以清晰顯示米粒體形態(tài)、邊緣光滑，與術(shù)中所見一致。

3)米粒體信號、顯示情況：與周圍肌肉相比，本組6例，T1WI呈低信號，T2WI呈等低信號，與以往文獻(xiàn)[1，12]報道相一致。本組5例鏡下見纖維蛋白、膠原蛋白、纖維蛋白壞死區(qū)、炎癥細(xì)胞，其中3例肩關(guān)節(jié)內(nèi)可見少許不成熟軟骨，與文獻(xiàn)[11]報道相符合；1例雙肩結(jié)核性鏡下顯示大量的壞死組織，周圍肉芽組織樣增生，并可見少量的多核巨細(xì)胞，與文獻(xiàn)[11]報道有不同。米粒體成分也可能是導(dǎo)致T2WI呈不均勻等低信號原因。DWI和ADC圖顯示米粒體呈低信號，形態(tài)、邊緣模糊。個案報道[1，14]，米粒體在T1WI顯示不清，T2WI在高信號積液背景下，米粒體清晰可見。本組1例腕關(guān)節(jié)及1例肩關(guān)節(jié)米粒體在T1WI上，米粒體形態(tài)清晰可見，這尚未見報道。

4)增強(qiáng)掃描：正?；?2 mm時MRI顯示不清，正常情況下滑膜不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化[15]，增厚的滑膜呈中等信號，JEONG等[12]認(rèn)為，T1壓脂增強(qiáng)可見不均勻增厚滑膜并明顯強(qiáng)化，而米粒體未見強(qiáng)化，無顯示。本組6例中3例4個關(guān)節(jié)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，可見滑膜明顯不均勻增厚，并明顯強(qiáng)化，米粒體未見強(qiáng)化，根據(jù)米粒體形成的原因、米粒體的成分，結(jié)合病理鏡下及超聲顯示米粒體內(nèi)部及周圍沒有血管(封三圖4)，推測這是其無強(qiáng)化的原因。

5)骨質(zhì)情況及鄰近淋巴結(jié)情況：JEONG等[12]認(rèn)為，關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎會導(dǎo)致鄰近骨質(zhì)破壞、侵蝕，并可見淋巴結(jié)腫大。本組6例5個肩關(guān)節(jié)，肱骨頭局部軟骨破壞，雙側(cè)結(jié)核性的破壞更明顯，鄰近骨質(zhì)水腫，其中3個關(guān)節(jié)增強(qiáng)顯示血管翳形成，明顯強(qiáng)化；2例腕關(guān)節(jié)，舟月三角骨、頭狀骨骨水腫，其中1例尺骨遠(yuǎn)端變形，軟骨變薄，骨質(zhì)水腫明顯。7個關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變，提示炎性改變，其中3例肩關(guān)節(jié)同側(cè)腋窩可見腫大淋巴結(jié)，與文獻(xiàn)[12]描述一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎是一種罕見的慢性滑囊炎，X線、CT檢查特異性不高，MRI優(yōu)勢顯著，能清楚顯示其內(nèi)米粒體典型特征，特別是T2WI序列上清晰可見米粒體形狀，有助于對本病做出正確的診斷。

3.3 鑒別診斷

1)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：以青壯年多見，單關(guān)節(jié)多見，多骨受累(膝關(guān)節(jié)多見)。臨床以進(jìn)行性腫脹，關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，功能障礙為主要表現(xiàn)。病理表現(xiàn)為滑膜囊腫脹，表面有廣泛的絨毛增生，有的絨毛融合在一起形成結(jié)節(jié)，并帶有鐵銹斑。影像上X線、CT檢查特征性不大。MRI有明顯特征，顯示增生的滑膜和積液，形成腫塊或結(jié)節(jié)，滑膜組織內(nèi)含鐵血黃素沉積；T1WI、T2WI均為低信號，快速梯度回波，因為鐵順磁關(guān)系，表現(xiàn)為極低信號。

2)滑膜骨軟骨瘤?。撼Ｓ?0～60歲發(fā)病。膝關(guān)節(jié)為最好發(fā)部位。X線、CT有明顯特征性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)(關(guān)節(jié)腔)或關(guān)節(jié)旁有一枚或數(shù)枚鈣化或骨化結(jié)節(jié)。MRI清晰顯示滑膜增厚，鈣化的軟骨結(jié)節(jié)，T1WI呈低信號，T2WI上鈣化呈低信號，軟骨呈高信號。