鄭曉丹，羅小安

(1 廈門醫(yī)學院口腔醫(yī)學系，福建 廈門，361023；2 廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院正畸一科，廈門市口腔疾病診療重點實驗室，福建 廈門，361008）

阻生下頜第三磨牙，一直以來是口腔頜面外科的“常客”，在不少口腔醫(yī)生眼里是“被拔除”的對象。但在正畸臨床上，各類錯牙合畸形都常伴有下頜第三磨牙傾斜或水平阻生，其通常又是“被保護”的“貴賓”，是正畸治療設計必需考量的一個重要內容。關于正畸中下頜第三磨牙保留與處置，國內外也有一些研究，方法各異[1-5]，但全程用鎳鈦弓絲豎直阻生下頜第三磨牙則鮮有報道。筆者通過已完成并長期追蹤病例的回顧性研究，對全程應用鎳鈦弓絲配合必要的鎳鈦推簧或彈力牽引正畸豎直下頜第三磨牙的設計及方法進行探討。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2004年8月—2015年1月在廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院正畸科正畸矯治的伴有下頜第三磨牙傾斜或水平阻生的18例成人各類錯牙合畸形患者為研究對象，男性6例，女性12例，年齡19-30歲，平均年齡（20.8±1.6）歲。

病例納入標準：⑴成人患者；⑵無嚴重骨性畸形；⑶曲斷或CBCT證實上下頜第三磨牙均完好，全口牙根牙周條件良好；⑷顳下頜關節(jié)檢查無異常；⑸身體健康；⑹精神心理正常。

本研究所選擇病例均為下頜雙側第三磨牙阻生，一共36顆，在X線頭顱側位片上其縱軸（近中頰尖點與近中根尖點連線）與MP平面（GoGn連線）前下夾角為0°-45°，平均30°，臨床表現為近中傾斜（20顆）或水平阻生（16顆），可為完全埋伏阻生（牙冠完全為齦瓣所覆蓋，18顆），也可為不完全阻生（牙冠部分萌出，18顆）。其中，下頜單側第一磨牙缺失3例,嚴重齲壞需拔除2例,不良修復體需拔除2例；下頜單側第二磨牙嚴重齲壞需拔除1例,不良修復體需拔除1例；下頜單側第一磨牙缺失、對側第二磨牙嚴重齲壞3例；下頜雙側第一磨牙缺失4例；拔除雙側雙尖牙2例。在正畸治療牙齒移動過程中，上述阻生下頜第三磨牙潛在間隙充足,且有可以建立咬合的對牙合牙。

1.2 正畸方法

所有患者均采用直絲弓矯治器進行正畸治療，常規(guī)根據不同錯牙合畸形治療原則制定相應的矯治計劃，選擇相應的減數拔牙治療方法。本研究下頜最多見的拔牙牙位是雙尖牙、第一磨牙或第二磨牙。

在常規(guī)矯治過程中，全程應用不同尺寸鎳鈦圓絲或方絲，在不同時期根據不同情況配合必要的鎳鈦推簧或彈力牽引，必要時采取微螺釘支抗，持續(xù)輕力逐步引導阻生下頜第三磨牙豎直、萌出，直至與對牙合牙建立良好的咬合關系，并與鄰牙也有正常的鄰接關系。矯治前后分別拍X線片，對其矯治效果進行分析、比較。

在曲面斷層片上，以牙合面中點與根分叉點連線為牙長軸，分別測量矯治前后下頜第三磨牙及其近中鄰牙傾斜角變化：⑴∠1：下頜第二磨牙和第三磨牙牙長軸牙合向夾角；⑵∠2：下頜升支后緣切線與下頜第三磨牙牙長軸牙合向夾角；⑶∠3：下頜升支后緣切線與下頜第二磨牙牙長軸牙合向夾角，評判阻生下頜第三磨牙正畸豎直效果。[1]（見圖1）

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

18例患者均取得了較好的療效：側貌改善；所有阻生下頜第三磨牙均豎直萌出到正常的咬合平面高度，并與上頜牙有緊密的尖窩咬合關系，與鄰牙也有良好的接觸關系，X 線片顯示已豎直牙自身牙根牙周正常，根尖無吸收，原來所占位置牙周骨組織改建良好；上下牙列齊整，后牙尖窩關系良好，前牙覆牙合覆蓋正常，上下中線居中對齊；顳下頜關節(jié)及下頜運動檢查正常?？偗煶虨?8～24個月。術后X線檢查顯示全口牙根牙周及顳下頜關節(jié)正常。矯治前后曲面斷層片定點描圖分析顯示∠1、∠2變化具統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而∠3變化無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表1）

3 典型病例

某某：女，21歲，主訴前牙不齊、前突要求矯正；恒牙牙合，右下第一磨牙嚴重齲壞，上下牙列擁擠II°，左側尖牙及磨牙近中關系，右側尖牙及磨牙遠中關系，前牙開牙合、覆蓋I°，上中線右偏5mm，下中線右偏2mm；正面觀下頜輕度右偏，側面觀上頜正常，下頜輕度后縮；骨性輕度Ⅱ類錯牙合，均角面型；雙側顳下頜關節(jié)未見明顯異常。診斷：Angle，s：III（L）、II（R）；Mao，s：I1II1（L）、II2（R）IV2。正畸治療：拔除上頜左右第一雙尖牙、左下第一雙尖牙、右下第一磨牙；采用直絲弓矯治器，上頜以微螺釘為支抗，全程鎳鈦弓絲，排齊整平上下牙列，豎直下頜雙側第三磨牙，內收上下前牙；總療程為24個月。治療完成：上下牙列齊整，雙側后牙建立尖窩良好咬合關系，前牙覆牙合、覆蓋正常，上下中線居中對齊；側貌外形明顯改善；雙側顳下頜關節(jié)正常，下頜運動正常；壓膜保持器保持。保持復查：8年后復查牙位及牙合位亦穩(wěn)定，側貌協(xié)調。（見圖2-5）

圖1 下頜磨牙傾斜角變化測量圖

表1 18 例患者矯治前后牙齒傾斜角比較（°，x±s，n=18）

4 討論

下頜第三磨牙阻生在正畸臨床上并不少見，可伴發(fā)于各類錯牙合畸形，不僅容易發(fā)生冠周炎，也可導致鄰牙齲壞、牙根吸收，還可能影響咬合關系、下頜運動及顳下頜關節(jié)健康。因此，在進行正畸治療設計時，阻生下頜第三磨牙是全面分析中不能忽略的一個關鍵因素，尤其是下頜第一磨牙或下頜第二磨牙缺失或因嚴重齲壞或嚴重缺損或不良修復體無法保留等情況。

4.1 阻生下頜第三磨牙豎直的適應證選擇

⑴在豎直過程中下頜第三磨牙不會碰到下牙槽神經；⑵下頜第三磨牙自身牙體牙周條件良好；⑶下頜間隙充足；⑷有可以建立咬合的對牙合牙；⑸下頜第一磨牙或下頜第二磨牙缺失或因嚴重齲壞或嚴重缺損或不良修復體需拔除；⑹正畸治療減數拔除雙尖牙或其他牙。[6-11]本研究所選擇的病例均符合上述條件，其中最重要的要素就是前面四點。對于后面兩點,牙齒缺失或拔牙矯治除了可增加下頜第三磨牙的萌出間隙，也有利于改善原傾斜角較小的下頜第三磨牙的萌出角度，均有利于下頜第三磨牙萌出[12-14]。

4.2 阻生下頜第三磨牙豎直的力學分析及移動方式

圖2 矯治前面像、口內像、X 線片

圖3 矯治中口內像、全景片（鎳鈦弓絲配合彈力牽引逐步豎直下頜第三磨牙）

圖4 矯治后面像、口內像、X 線片

圖5 保持8 年后復查面像、口內像

由于傾斜或水平阻生下頜第三磨牙部分或完全埋伏在軟硬組織內，其原本暴露或經手術開窗后暴露的牙面有限，正畸加力部位及方式常很局促，而牙齒移動方式與加力部位及方向密切相關。因此，正畸豎直的作用力無法通過阻生牙的阻抗中心,牙齒不是發(fā)生單一的旋轉或傾斜,而是經典力學中“轉動平動”的綜合運動。[1-5]在本研究中,鎳鈦弓絲不管是搭配鎳鈦推簧，還是配合彈力牽引，其對阻生磨牙所產生的豎直作用均是上述牙齒移動方式的綜合效果。

4.3 阻生下頜第三磨牙豎直的時機把握及矯治要點：

豎直阻生下頜第三磨牙之前必須進行后牙區(qū)的間隙分析。本研究所選病例均為成人，生長發(fā)育已結束，牙弓后段可用間隙已無增齡性增長，這就提示不管哪種阻生類型，我們眼光要往牙弓近中區(qū)域尋求間隙，為阻生牙豎直提供必需的間隙。[1-14]

對現有間隙充足、阻生磨牙位置較高、傾斜角度較小、牙面暴露較多者，可在阻生牙頰面粘結頰管或托槽，在早期排齊整平階段，即可隨著矯治進行，直接使用不同尺寸鎳鈦弓絲順便直接豎直下頜第三磨牙，必要時配合鎳鈦推簧，根據直立治療不同階段，適時調整頰管或托槽位置，或在推簧近中夾牽引鉤或做樹脂小球，以進一步加力（見圖6）。但如磨牙傾斜角度較大甚至水平，則可在阻生牙遠中面或k面靠遠中部分粘結托槽等附件，選用至少0.016英寸×0.022英寸等較粗的鎳鈦方絲，末端用末端回彎鉗彎制鉤曲，再在鉤曲與附件間掛1到2個橡皮結扎圈即可加力,以后復診只需更換結扎圈，直至磨牙傾斜角度變?yōu)檩^小，再直接用鎳鈦弓絲進一步豎直（見圖7）。需要注意的是，上述鎳鈦弓絲末端既要為阻生牙遠中豎直留有空間，避免刺傷后面牙齦、黏膜。

對現有間隙不足、阻生磨牙位置較低甚至水平、牙面暴露很少或埋伏在齦下或骨下者，可暫不豎直，應先開拓間隙。待其近中鄰牙近中移動一些，有充足間隙后，手術適當去骨及齦組織,適當暴露阻生磨牙部分頰面、遠中面或牙合面，再按上述方法進行豎直。對位置深在者，手術翻瓣后亦可用0.20mm結扎絲在鎳鈦弓絲鉤曲與附件間結扎加力，借助鎳鈦弓絲形變回彈，進行封閉式牽引豎直阻生牙。

部分阻生下頜第三磨牙近遠中向豎直以后，還存在遠中舌向扭轉和（或）舌傾，影響咬合及鄰接關系，此時就要進行相應處理：⑴對于前者，可使用較粗鎳鈦方絲彎第一序列曲進一步排齊，也可重粘頰管或托槽，粘接位置可適當往牙面遠中部分靠，以利于扭轉矯正；如阻生磨牙與近中鄰牙已有接觸，因為非全尺寸鎳鈦弓絲與頰管之間有較大的余隙，也可在較細的鎳鈦弓絲上用彈力橡皮鏈施加近中牽引力，即可近中舌向扭轉阻生牙。⑵對于后者，本研究常使用下頜對側第二磨牙頰管180°倒貼，匹配0.016英寸×0.022英寸或更大尺寸的鎳鈦弓絲即可矯正，可在鎳鈦弓絲相應部位彎一定角度第三序列曲進行矯正。

阻生下頜第三磨牙看似“龐然大物”，“堅若磐石”，但其正畸豎直并不需要很大力值。根據本研究，正畸豎直力只需0.5N力值，1.5到2個月復診加力1次，3～6個月（平均4.8個月）周期,即可獲得明顯效果,而且牙根無明顯吸收，牙周組織改建良好，由此可以證實正畸豎直阻生下頜第三磨牙的可靠性[15，16]。

在上述阻生磨牙豎直過程中，難免因咬合因素而存在對牙合牙的干擾或阻礙，可調磨頰管或托槽等附件，也可用后牙牙合墊或前牙平導打開咬合，兩者皆可用玻璃離子水門汀臨床現場直接在牙面上粘固制作，簡潔高效（見圖2）。

對于下頜第三、第二磨牙重疊阻生者，可先豎直第二磨牙，在此過程中，因為力的傳動效應，阻生第三磨牙也會被帶動起來，然后再根據情況按上述方法進行進一步的矯治[17-19]。

圖6 鎳鈦弓絲鎳鈦推簧（樹脂小球）逐步豎直下頜第三磨牙（紅圈所示）

圖6 鎳鈦弓絲鎳鈦推簧（樹脂小球）逐步豎直下頜第三磨牙（紅圈所示）

阻生下頜第三磨牙只要近遠中向及頰舌向完全豎直，并與對牙合牙建立緊密的咬合關系，與鄰牙也建立正常的接觸關系，一般不會復發(fā)。當然，新豎直起來的第三磨牙，類似于新牙萌出，可能存在早接觸、牙合干擾，必要時進行調牙合及下頜功能運動檢查，以達到牙合平衡，促進并確保牙位及頜位穩(wěn)定、健康。

總之，全程使用鎳鈦弓絲正畸豎直阻生下頜第三磨牙，具有易操作、無創(chuàng)傷、依從小、效率高、效果好等優(yōu)點。