張楊

【摘要】：經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP） 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）作為一種新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，主要用于治療急性或亞急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體腫瘤等疾病，與傳統(tǒng)治療方式相比，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間且效果顯著。盡管椎體成形術(shù)簡(jiǎn)單操作且應(yīng)用安全，但也存在一些缺點(diǎn)，骨水泥滲漏是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有時(shí)可導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。為提高人們對(duì)骨水泥滲漏的認(rèn)識(shí)，本文著重從骨水泥滲漏的原因、分型及防治進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】]椎體成形術(shù);椎體后凸成形術(shù);骨水泥;滲漏

隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的迅速發(fā)展，骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。椎體壓縮骨折作為骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于胸段、腰段椎體，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、功能減弱并且增加傷殘率和死亡率，對(duì)患者的生活質(zhì)量、身心健康及壽命造成嚴(yán)重影響。羅鵬明等[1]報(bào)道術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、肺栓塞、神經(jīng)損傷、低血壓反應(yīng)及血腫形成，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛加重、手術(shù)椎體再骨折及鄰近椎體的骨折等，其中以骨水泥滲漏最為常見(jiàn)。為了能夠準(zhǔn)確評(píng)估骨水泥滲漏嚴(yán)重程度，及早預(yù)防及時(shí)治療，達(dá)到更好的治療效果，現(xiàn)就相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骨水泥滲漏發(fā)生的原因

1.1骨折椎體內(nèi)部壓力增高與皮質(zhì)破裂：骨折造成椎體內(nèi)部松質(zhì)骨被壓縮，如果沒(méi)有進(jìn)行有效的撐開(kāi)復(fù)位，勢(shì)必引起內(nèi)部壓力增高。由于骨皮質(zhì)被破壞，骨水泥可在高壓下沿缺損裂隙處滲漏[4]。

1.2穿刺技術(shù)與對(duì)傷椎形態(tài)的把握：作為一種主觀影響因素，術(shù)者對(duì)于穿刺技術(shù)的熟練程度;對(duì)傷椎骨折線位置等形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí);拔針時(shí)間的掌握以及對(duì)影像監(jiān)測(cè)的運(yùn)用等均與骨水泥滲漏密切相關(guān)[2]。多次穿刺也會(huì)造成椎弓根骨皮質(zhì)破損，增加骨水泥滲漏發(fā)生率。

1.3骨水泥的灌注時(shí)間和用量：未能準(zhǔn)確把握骨水泥的形態(tài)變化，在拉絲期前骨水泥過(guò)于稀薄，注入過(guò)早，骨水泥通過(guò)椎體裂隙及椎體血管滲漏，在拉絲期后，骨水泥過(guò)于黏稠，灌注壓力增大，時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致椎體破裂而外漏入椎盤組織、椎間隙。此外，骨水泥調(diào)配時(shí)間、溫度、比例及推注時(shí)機(jī)選擇有誤，均可導(dǎo)致骨水泥外漏[3]。

2 骨水泥滲漏的分型

目前尚未形成統(tǒng)一的骨水泥滲漏分型標(biāo)準(zhǔn)。按照骨水泥滲漏的途徑將其分為三種類型：（1）B型：經(jīng)椎體靜脈（basivertebral vein）滲漏，骨水泥滲漏至椎體后緣和硬膜前方。（2）S型：經(jīng)椎間靜脈（segmental vein）滲漏，骨水泥多局限在局部靜脈內(nèi)。（3）C型：經(jīng)缺損的骨皮質(zhì)（cortical defect）滲漏，可發(fā)生在椎體周邊多數(shù)部位，如椎間盤、椎體旁、椎體后緣等，當(dāng)骨水泥滲漏到椎管一側(cè)時(shí)，就可能出現(xiàn)脊髓壓迫的相關(guān)癥狀。相比較而言，B型和C型滲漏局限于靜脈血管內(nèi)，一般不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。李智等[7]根據(jù)骨水泥滲漏部位將其分型為：經(jīng)椎體靜脈滲漏、椎管內(nèi)硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、椎體間隙滲漏、針道通路滲漏。這種分型方法在臨床上應(yīng)用比較廣泛。雖然以上幾種分型方法不同，但都可以提高臨床醫(yī)生對(duì)于骨水泥滲漏的認(rèn)識(shí)。

3 骨水泥滲漏的防治措施

3.1 嚴(yán)格把握病例的適應(yīng)癥和禁忌癥

術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，做好術(shù)前檢查，詳細(xì)閱片，了解傷椎數(shù)目、骨折類型、壓縮程度及椎體有無(wú)后壁破裂等，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，決定是否行PVP或者PKP進(jìn)行治療。除手術(shù)絕對(duì)禁忌癥以外，椎體后壁骨折破裂以及椎體壓縮超過(guò)2/3的患者對(duì)穿刺操作要求較高，易發(fā)生滲漏，也不建議行椎體成形術(shù)治療[5]。

3.2 手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)

熟悉手術(shù)操作，掌握操作要點(diǎn)可以有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。具體需要注意以下幾點(diǎn)：（1）準(zhǔn)確選擇穿刺部位、進(jìn)針角度和深度，避免多次穿刺，穿刺到達(dá)椎體前1/3-2/3之間時(shí)進(jìn)行正位透視，避免穿刺針穿過(guò)椎弓根內(nèi)壁。（2）由于椎體骨折裂縫是滲漏的主要通道，部分病例需要在注入骨水泥前采取必要的預(yù)防措施。（3）熟悉骨水泥的特性，嚴(yán)格按照比例調(diào)配，注意環(huán)境溫度。（4）手術(shù)操作應(yīng)該在良好的影像監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下進(jìn)行，清晰的影像可以避免多次盲目的穿刺，推注過(guò)程中也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏。

4 小結(jié)

各種預(yù)防骨水泥滲漏的方法參差不齊，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥以及規(guī)范手術(shù)操作，從而充分發(fā)揮PVP和PKP的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合現(xiàn)代科技，積極探索新型理想填充材料和改進(jìn)手術(shù)器械是減少并發(fā)癥的主要研究方向。

參考文獻(xiàn)

[1]羅鵬明，王新虎，左春光.PVP與PKP并發(fā)癥原因分析及預(yù)防[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20（05）：398-400.

[2]鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等. 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（04）：294-298.

[3]高彩紅，張蜀華.PVP和PKP并發(fā)骨水泥滲漏防治進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（19）：29-30.

[4]李智，周海林，吳海輝，等.骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后并發(fā)骨水泥滲漏的臨床觀察及分析[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2014，35（06）：400-402.

[5]章濤，歷強(qiáng)，王潤(rùn)輝，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)102例骨水泥滲漏原因分析及防治[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（09）：1213-1214.