趙世雪

【摘要】：鼻飼飲食是腦卒中伴有吞咽障礙重癥患者維持營(yíng)養(yǎng)需求和電解質(zhì)平衡的有效手段，卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥及致死原因，其發(fā)生與患者機(jī)體的吞咽功能障礙、誤吸等密切相關(guān)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，在護(hù)理過程中，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的留置管長(zhǎng)度及鼻飼時(shí)間，控制鼻飼飲食的配置濃度、溫度及輸入速度，優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配方，并在鼻飼前確定胃內(nèi)殘留量，鼻飼時(shí)固定體位，鼻飼后維持患者口腔衛(wèi)生，均可有效減少鼻飼患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】卒中相關(guān)性肺炎（SAP）;鼻飼飲食;吞咽障礙;護(hù)理

1留置管長(zhǎng)度

腦卒中患者因偏癱而長(zhǎng)期臥床，主動(dòng)活動(dòng)能力弱，致使胃腸蠕動(dòng)下降，消化能力減弱，致使?fàn)I養(yǎng)成分在胃中長(zhǎng)時(shí)間潴留，且營(yíng)養(yǎng)液均為液態(tài)，當(dāng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)極易導(dǎo)致返流和誤吸以及高胃殘留量，進(jìn)而導(dǎo)致SAP。【1】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻腸管和胃空腸造瘺管。

總體上看，在引發(fā)SAP的風(fēng)險(xiǎn)上，鼻腸管明顯低于傳統(tǒng)長(zhǎng)度鼻胃管，不同長(zhǎng)度鼻胃管相較，改良鼻胃管（55cm-65cm）占優(yōu)，而鼻腸管是否優(yōu)于改良鼻胃管尚無文獻(xiàn)考證。陳曉紅觀察到鼻腸管患者的SAP發(fā)生率低于鼻胃管患者，且給予發(fā)生肺炎患者呼吸道相關(guān)護(hù)理和臨床治療同時(shí)給以抗生素治療，結(jié)果示鼻腸管組抗生素使用時(shí)間明顯低于鼻胃管組?！?】危慧敏提出，對(duì)比鼻胃管（45cm-55cm）與鼻腸管患者，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組嘔吐、返流誤吸發(fā)生率為0，吸入性肺炎發(fā)生率為0，而經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組嘔吐、返流誤吸發(fā)生率為30%，吸入性肺炎發(fā)生率為10%，差異明顯。左金梅僅對(duì)比了三種長(zhǎng)度鼻胃管發(fā)現(xiàn)，嘔吐、返流誤吸發(fā)生率60cm-70cm組為11.7%，55cm-65cm組為15.6%，45cm-55cm組為58.6%。

2其他護(hù)理因素

2.1營(yíng)養(yǎng)液溫度

輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度過低可導(dǎo)致胃痙攣或胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐，恒溫的喂養(yǎng)可以減少胃腸刺激，減少嘔吐的發(fā)生，進(jìn)而降低SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，鼻飼法要求的食物溫度在40度左右為宜，傳統(tǒng)的鼻飼法將食物加熱至所需溫度再緩慢注入患者胃內(nèi)時(shí)，溫度往往控制不夠理想;若將食物的溫度加熱至高于所需溫度，又會(huì)導(dǎo)致食物的營(yíng)養(yǎng)成分遭到破壞，還可能會(huì)對(duì)患者造成一定程度的食道燙傷，故而臨床研究推薦有條件時(shí)應(yīng)選用恒溫水箱加熱。

2.2營(yíng)養(yǎng)液濃度

吞咽障礙患者應(yīng)先清除口咽分泌物，防止吸入性肺炎應(yīng)選擇合適的食物粘稠度，鼻飼時(shí)濃度由低到高。營(yíng)養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，宜從低濃度開始，一般由12%開始，逐漸增至25%，能量從2.09 kJ/ml起，遞增至4.18 kJ/ml。

2.3營(yíng)養(yǎng)液輸入速度

當(dāng)營(yíng)養(yǎng)灌注量遞增過快，超出患者胃腸道耐受限度，可引起胃潴留。傳統(tǒng)上我們規(guī)定鼻飼時(shí)要遵守先慢后快的原則，但近來有研究顯示，在患者病情危重，經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，采用輸液泵控制滴速持續(xù)喂養(yǎng)，能明顯降低嘔吐發(fā)生率。勻速喂養(yǎng)和先慢后快的原則在預(yù)防胃潴留方面的優(yōu)劣性仍待考證。

2.4胃內(nèi)殘留物

胃內(nèi)容物過多是引發(fā)SAP的直接因素，臨床上我們實(shí)驗(yàn)得出每次鼻飼前應(yīng)先將胃內(nèi)容物抽出，殘留量應(yīng)少于100ml，若胃內(nèi)殘留量>100ml，則減少100ml勻漿膳，若殘留量大于150ml，可能存在胃潴留，則暫停6h后再予以注射。中等水平的證據(jù)表明，除了飲食療法，在權(quán)衡了效益和風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮促胃動(dòng)力治療來改善胃排空和胃輕癱的癥狀，且相關(guān)研究證明，胃復(fù)安是促胃動(dòng)力治療的一線藥物，能有效改善胃排空延遲的癥狀。故實(shí)踐中，若連續(xù)2次殘余量大于200ml，則予以甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，每次10mg，每天3次。

2.5體位

容易發(fā)生誤吸者將床頭抬高30-45°是減少返流的最佳體位，并可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高 30～60 min，這樣腹腔內(nèi)臟器可以下移，不會(huì)對(duì)胃造成過分?jǐn)D壓 ;同時(shí)盡量右側(cè)臥位，使胃賁門位于體位的高處，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流繼而引發(fā)誤吸。

2.6鼻飼時(shí)間

持續(xù)喂養(yǎng)法適合早期鼻飼患者，采用逐漸加速加量的方式，助于患者胃部耐受且防止胃過度擴(kuò)張。患者胃腸道條件允許時(shí)，應(yīng)盡量安排鼻飼時(shí)間應(yīng)與生理進(jìn)食時(shí)間一致，即7：00 12：00 17：00 22：00，每次鼻飼勻漿膳300ml，鼻飼前后20ml溫開水沖管，9：00 14：00 19：00鼻飼水300ml，每次鼻飼時(shí)間為20-30min。相較于持續(xù)喂養(yǎng)法，這種間斷喂養(yǎng)的方式更符合生理情況，并可以刺激胃腸道激素周期性釋放，但進(jìn)食時(shí)間是否會(huì)影響患者胃腸道功能恢復(fù)還待實(shí)驗(yàn)論證。

2.7口腔護(hù)理

常見誤入氣道的物質(zhì)有3種，口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)和酸性胃內(nèi)物質(zhì)。而這些物質(zhì)誤入氣道是吸入性肺炎的重要因素，因而口腔護(hù)理也應(yīng)作為鼻飼患者護(hù)理流程中重要的一步。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，并做好口腔護(hù)理，每天3～4次，可防止細(xì)菌向下移行。所用溶液應(yīng)選擇口腔內(nèi)pH值采用相應(yīng)的漱口溶液。

2.8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配方設(shè)計(jì)

舒美春提出序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼前3d給予短肽型易消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，Garcia-Talavera Espin等的研究結(jié)果顯示，與以酪蛋白為基礎(chǔ)蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相比，以大豆蛋白為基礎(chǔ)蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方能有效減少老年患者包括腹瀉和嘔吐等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，說明嘔吐的發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相關(guān)。此外膳食纖維的添加也可以減少腹脹、胃潴留等發(fā)生，患者耐受性好，且腸道副作用少，可以降低返流引起誤吸的發(fā)生率。

腦卒中患者常伴有吞咽障礙，無法自行進(jìn)食，需要通過鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，從而保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持水電解質(zhì)平衡，但鼻飼管的不當(dāng)使用可能會(huì)造成吸入性肺炎和窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，加強(qiáng)鼻飼管使用患者的喂食護(hù)理是非常重要的。本文列舉了以上幾種可能引發(fā)SAP的高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理因素，在臨床護(hù)理工作中我們需要多加留意及謹(jǐn)慎操作。

參考文獻(xiàn)

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[2]陳曉紅，彭根英.不同胃腸營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)腦卒中后相關(guān)性肺炎的影響 [J].《醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》，2016，29（9）：1155-1157.