劉昌文 孟彩霞 呂智 宋文慧 李淵 霍將

[摘? ? ? ? ? ?要]? 大學(xué)生思想政治素質(zhì)的高低關(guān)乎國家發(fā)展的方向和步伐，因此如何加強(qiáng)思想政治教育是高校教育的重要課題之一。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生職業(yè)化的過渡階段，也是學(xué)生培養(yǎng)職業(yè)習(xí)慣、塑造職業(yè)精神的重要階段，更需要高質(zhì)量的思想政治教育引領(lǐng)他們的成長。有效的思想政治教育是高等醫(yī)學(xué)教育成功的保證，不僅有利于學(xué)生的健康成長，而且有助于解決目前存在的緊張的醫(yī)患關(guān)系。因此，探索在臨床實習(xí)教學(xué)中如何加強(qiáng)思想政治教育有十分積極的現(xiàn)實意義。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 課程思政;敘事醫(yī)學(xué);PBL;醫(yī)學(xué)教育

[中圖分類號]? G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A ? [文章編號]? 2096-0603（2020）01-0012-03

教育的根本使命是培養(yǎng)人。人本主義教育家羅杰斯認(rèn)為，教育的目的不僅是培養(yǎng)學(xué)生知識或謀生的技能，更重要的是針對學(xué)生的情意需求，使其在認(rèn)知、情感、意志等方面均衡發(fā)展，培養(yǎng)健全人格。由此可見，教育就是要培養(yǎng)知情意全面發(fā)展的人。在當(dāng)下中國，教育就是要培養(yǎng)能踐行和弘揚(yáng)社會主義核心價值觀，為中華民族偉大復(fù)興事業(yè)做出貢獻(xiàn)的合格人才。

中共中央、國務(wù)院在2017年2月印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)新形勢下高校思想政治工作的意見》中指出，高校思想政治工作在高校教育中極其重要，是一項重大的政治任務(wù)和戰(zhàn)略工程。但長期以來，由于教育思想觀念滯后，教育方法過于教條，忽視實踐環(huán)節(jié)等原因，在傳統(tǒng)的思想政治教育模式下，醫(yī)學(xué)生思想政治教育的實效性令人擔(dān)心[1]。自2014年起，上海市在教育部指導(dǎo)下，率先開展“課程思政”試點工作，取得了良好的教學(xué)效果[2]。為了響應(yīng)黨和國家的號召，提升思想政治教育的質(zhì)量和水平，我教研室在對課程思政內(nèi)涵認(rèn)真領(lǐng)會的基礎(chǔ)上，結(jié)合近幾年教學(xué)改革的成果，在臨床實習(xí)教學(xué)過程中將專業(yè)知識教學(xué)與思想政治教育恰當(dāng)?shù)厝诤显谝黄?，取得了良好的教學(xué)效果，總結(jié)如下。

一、通過PBL教學(xué)實現(xiàn)課程思政

1969，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立了PBL（Problem-based learning）教學(xué)模式[3]。PBL教學(xué)法是以疾病問題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床實踐，把臨床情境與生活情境整合起來學(xué)習(xí)生活化、人性化與全人化的醫(yī)學(xué)，不僅關(guān)注醫(yī)學(xué)問題，而且關(guān)注群體社會及行為倫理問題，有助于培養(yǎng)學(xué)生具備未來工作中需要的專業(yè)行為能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊精神及溝通技巧。

山西醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生在骨科的實習(xí)時間為四周，每批實習(xí)人數(shù)為8～10人，符合PBL教學(xué)要求的小班授課。2017—2018學(xué)年，我教研室對山西醫(yī)科大學(xué)2013級臨床專業(yè)在實習(xí)教學(xué)過程中進(jìn)行PBL教學(xué)，同時注重將思想政治教育融入其中，實現(xiàn)課程思政理念。PBL教學(xué)分三次進(jìn)行，分別在實習(xí)第一周、第二周和第四周進(jìn)行。第一次學(xué)習(xí)1學(xué)時，介紹PBL學(xué)習(xí)法的產(chǎn)生背景、發(fā)展歷史、實施方法;第二次學(xué)習(xí)3學(xué)時，學(xué)習(xí)案例的第一幕、第二幕、第三幕，提出學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)行自我評價及互評;第三次學(xué)習(xí)3學(xué)時，分幕討論學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)行自我評價及互評，最后進(jìn)行案例總結(jié)。下面以我們的教學(xué)實踐具體闡述如何通過PBL教學(xué)實現(xiàn)課程思政。

PBL案例梗概：78歲的獨居老人孫蘭珠老太太平時身體健康，半月前在家中不慎摔倒，就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院診斷為：左股骨粗隆間骨折。該院認(rèn)為患者年齡較大，建議患者進(jìn)行股骨髁上骨牽引治療?；颊咴诒Ｊ刂委熑旌蟪霈F(xiàn)肺部感染并發(fā)癥，經(jīng)抗感染治療后治愈，之后轉(zhuǎn)診于我院并接受手術(shù)治療。

教學(xué)內(nèi)容分三幕進(jìn)行，共提出八個學(xué)習(xí)目標(biāo)：

群體社會：（1）老齡化社會的概念，中國人口老齡化現(xiàn)狀、特點及面臨的問題。（2）中國養(yǎng)老體系發(fā)展現(xiàn)狀、改進(jìn)方向。

行為倫理：（1）老年人跌倒流行狀況及預(yù)防措施。

（2）實踐循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)生踐行職業(yè)精神的關(guān)系。

生命科學(xué)：（1）股骨粗隆間骨折的診斷、流行病學(xué)情況。（2）股骨粗隆間骨折的分型及治療。（3）骨科手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施。（4）骨質(zhì)疏松癥的診斷、治療及預(yù)防。

通過本案例的教學(xué)，學(xué)生不僅學(xué)習(xí)到醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而且了解了老齡化社會的概念、我國人口老齡化的嚴(yán)重程度，以及由此帶來的沉重的社會養(yǎng)老問題及其對醫(yī)療服務(wù)體系提出的挑戰(zhàn)。對這些問題的了解，有助于激發(fā)學(xué)生的社會責(zé)任感，樹立人文情懷。同時，了解了人口老齡化所引起的疾病譜的改變，以及由此對醫(yī)療服務(wù)模式提出的新要求，使學(xué)生對所學(xué)知識的意義有了更深的理解，更加明確作為一名當(dāng)代合格醫(yī)生所應(yīng)具備的核心能力。通過本案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生了解到跌倒是引起老年人骨折的主要原因，這為學(xué)生在實際生活中關(guān)愛長輩、踐行孝道提供了科學(xué)依據(jù)，并有助于他們在以后走上臨床崗位后能更好地為老年患者提供醫(yī)療服務(wù)。

在本案例的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生通過學(xué)習(xí)《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》[4]，清晰地了解了醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵。醫(yī)師專業(yè)精神是醫(yī)學(xué)與社會達(dá)成契約的基礎(chǔ)。它要求將患者的利益置于醫(yī)師的利益之上，要求制定并維護(hù)關(guān)于能力和正直的標(biāo)準(zhǔn)，還要求就健康問題向社會提供專業(yè)意見。醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任包括提高業(yè)務(wù)能力的責(zé)任、提高醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任、對職責(zé)負(fù)有責(zé)任等。在教學(xué)過程中，我們引導(dǎo)學(xué)生思考本案例中患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科醫(yī)師的行為是否符合醫(yī)師職業(yè)精神。老年髖部骨折診療專家共識（2017）[5]指出：隨著人口老齡化的日益加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率也不斷增高，成為威脅老年人生命與健康的嚴(yán)重疾病。對這種骨折，盡量盡早采取手術(shù)治療可以減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。但我們檢視本案例中當(dāng)?shù)毓强漆t(yī)師的職業(yè)行為，不難發(fā)現(xiàn)他們的職業(yè)素養(yǎng)存在重大缺陷，這顯然有違醫(yī)師的職業(yè)精神。學(xué)生在第一次討論時對此并沒有提出異議，但在第二次討論時由于具備上訴背景知識，一致認(rèn)為這種行為明顯不符合醫(yī)師職業(yè)精神。結(jié)合實際案例對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)精神教育，使教學(xué)更加形象生動，避免了空洞的說教，更容易將專業(yè)行為內(nèi)化為職業(yè)精神。

二、通過敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)實現(xiàn)課程思政

自2001年美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院麗塔·卡倫醫(yī)生提出“敘事醫(yī)學(xué)”概念以來[6]，歐美多個國家的醫(yī)療界對敘事醫(yī)學(xué)傾注了極大的熱情，將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床、護(hù)理、初級衛(wèi)生保健等多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并顯現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。同時，將敘事醫(yī)學(xué)引入本科醫(yī)學(xué)教育及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的實踐也逐漸增多。2011年以來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對敘事醫(yī)學(xué)的探討與實踐也日趨增多。

敘事醫(yī)學(xué)的核心是共情與反思。研究表明，醫(yī)生的共情可以提高患者滿意度，增加患者的依從性，提高臨床效果，增進(jìn)醫(yī)生的職業(yè)滿足感，節(jié)約患者的就醫(yī)時間和費用;自感就醫(yī)過程中沒有得到醫(yī)生足夠的關(guān)心和共情的患者更有可能進(jìn)行醫(yī)療投訴[7]。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力，不僅有利于培養(yǎng)臨床服務(wù)能力更強(qiáng)的醫(yī)療工作者，更好地為人民群眾服務(wù)，為改革開放和社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù);而且有利于改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，為建構(gòu)和諧社會貢獻(xiàn)力量。

2017—2018學(xué)年，我科對山西醫(yī)科大學(xué)2013級“5+3”一體化實習(xí)生開展了敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)。具體做法為：學(xué)生入科后第一周安排2學(xué)時的學(xué)習(xí)，介紹敘事醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景、概念、意義，提高發(fā)展敘事能力的方法，重點介紹平行病歷的書寫方法及其在培養(yǎng)共情、反思能力方面的意義，安排學(xué)生課后書寫一份平行病歷。在實習(xí)第三周利用2個學(xué)時左右的時間進(jìn)行小組討論，小組討論時先由學(xué)生朗讀自己書寫的平行病歷，然后指導(dǎo)老師進(jìn)行點評及針對性的提問，最后由其他學(xué)生來進(jìn)行提問及評論。

在一學(xué)年中，共有87名學(xué)生參加了我們的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)。問卷調(diào)查顯示：94.3%的學(xué)生認(rèn)為本次教學(xué)活動收獲很大，98.9%的學(xué)生認(rèn)為書寫平行病歷可以提高共情能力，97.7%的學(xué)生認(rèn)為書寫平行病歷可以促進(jìn)自己在醫(yī)療工作中的自我反思，98.9%的學(xué)生有意向在以后的工作中踐行敘事醫(yī)學(xué)。學(xué)習(xí)前后采用杰弗遜共情量表（醫(yī)學(xué)生版）測量學(xué)生共情水平，教學(xué)前學(xué)生共情分?jǐn)?shù)平均值為101.2±12.0，教學(xué)后學(xué)生共情分?jǐn)?shù)平均值為114.5±10.9，P<0.001，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

平行病歷的書寫，促使學(xué)生不僅去關(guān)注患者軀體承受的痛苦，還要去關(guān)注疾病給患者帶來的精神上的疾苦，了解患者與病魔抗?fàn)幍挠職?，以及在與疾病抗?fàn)幹兴宫F(xiàn)出來的親情、愛情、友情中蘊(yùn)含的人性光輝。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生見證了疾病給患者及其家庭帶來的痛苦與困擾，感動于患者面對磨難的勇氣與不屈，這有助于他們反思自己的職業(yè)行為，樹立職業(yè)責(zé)任及職業(yè)價值觀，塑造職業(yè)精神。在教學(xué)過程中，有7名學(xué)生還書寫了自己或家人的患病就醫(yī)經(jīng)歷。身份與視角的改變，疾病帶來的切膚之痛，使他們對患者的訴求能有更深切的理解，對現(xiàn)存醫(yī)療制度的弊端有更深刻的體會。由于測量學(xué)生共情分?jǐn)?shù)采用匿名的方式，我們不知道這7名學(xué)生在學(xué)習(xí)前后的共情分?jǐn)?shù)是否更優(yōu)，但在實際的教學(xué)過程中，我們觀察到這些學(xué)生中有的在朗讀自己的作品時眼角泛起淚花，有的是在啜泣中讀完自己的作品，有理由相信這樣的學(xué)習(xí)過程給予他們足夠大的心靈震撼。

由此我們認(rèn)為，在臨床實習(xí)教學(xué)中進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)可以有效提高學(xué)生的共情與反思能力。共情與反思能力的提高不僅有助于學(xué)生職業(yè)精神的塑造，而且對學(xué)生正確價值觀的塑造與道德水平的提高也有很好的作用。

三、結(jié)語

自確立現(xiàn)代大學(xué)制度以來，大學(xué)對一國科技之進(jìn)步、思想之發(fā)展、文明之前進(jìn)起著越來越重要的作用?？疾煲粋€國家的政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化水平，通過觀察一個國家的大學(xué)即可“窺一斑而知全豹”。我國的大學(xué)教育取得了巨大的成就，但存在的問題也不少。北京大學(xué)文學(xué)院錢理群教授曾撰文《大學(xué)里絕對精致的利己主義者》。文中稱：“這樣的絕對的，精致的利己主義者，他們的問題的要害，就在于沒有信仰，沒有超越一己私利的大關(guān)懷、大悲憫、責(zé)任感和承擔(dān)意識，就必然將個人的私欲作為唯一的追求、目標(biāo)?！贝髮W(xué)出現(xiàn)了這樣的問題，說明大學(xué)思想政治教育出現(xiàn)了問題。

中國共產(chǎn)黨歷來重視高校思想政治工作。在2016年12月召開的全國高校思想政治工作會議上，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，高校思想政治工作要堅持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學(xué)全過程，實現(xiàn)全程育人、全方位育人。課程思政理念的提出，為思想政治教育開辟了新路徑。多家高校的教學(xué)實踐表明，課程思政理念的應(yīng)用對高校思想政治教育可起到積極的推進(jìn)作用[8-9]。

我們的教學(xué)實踐表明，在臨床實習(xí)教學(xué)過程中，通過良好的教學(xué)設(shè)計，可以把先進(jìn)的教學(xué)方法與思想政治教育有機(jī)地結(jié)合在一起，實現(xiàn)“課程思政”的教學(xué)理念。這種教學(xué)實踐不僅在學(xué)生專業(yè)素質(zhì)的提升上有良好的效果，而且對學(xué)生綜合能力、思想政治素質(zhì)的提高也不無益處。雖然，我們的教學(xué)實踐才剛剛起步，對課程思政內(nèi)涵的理解還不夠充分，教學(xué)方法不夠成熟，但較為成功的初步教學(xué)實踐還是給予我們很大的信心。在下一步的教學(xué)中，我們將針對教學(xué)中的不足進(jìn)行整改，進(jìn)一步加深對課程思政的理解，加強(qiáng)師資力量培訓(xùn)，將課程思政全面推廣到理論與實踐教學(xué)中。

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編輯 陳鮮艷