汪 博，王胤丞，張鷺鷺

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433)

2012年，福建省三明市進(jìn)行醫(yī)療改革，改變以往增加公共財(cái)政投入的做法。三明市以最廣泛的醫(yī)療機(jī)制作為突破口，堅(jiān)持投資和機(jī)制創(chuàng)新，建立區(qū)域性城市單位。對(duì)22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行綜合改革。對(duì)公立醫(yī)院管理體制、薪酬機(jī)制、人員配置、藥品供應(yīng)和價(jià)格機(jī)制等方面進(jìn)行創(chuàng)新探索，改革受到主流媒體、相關(guān)專家和政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，三明市的公立醫(yī)院改革模式也被稱為“三明模式”[1]。2016年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。在《意見(jiàn)》中提出醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的原則應(yīng)成為醫(yī)療改革的方向[2]。2012年以來(lái)，三明市不斷探索醫(yī)療改革，其管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制逐漸成熟穩(wěn)定，在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保改革中取得顯著成果。加深對(duì)三明醫(yī)改的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步探討“三明模式”的借鑒意義，可以為我國(guó)公立醫(yī)院改革提供良好的政策建議和方法。

1 三明市公立醫(yī)院改革背景

1.1 管理權(quán)限復(fù)雜 利益互相聯(lián)系三明市各部門(mén)在醫(yī)療領(lǐng)域的管理權(quán)限比較復(fù)雜，衛(wèi)生部門(mén)管理各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)由市人社部門(mén)進(jìn)行管理。人事和編制部門(mén)則負(fù)責(zé)編制數(shù)目、人事安排計(jì)劃以及工資分配。發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和基本建設(shè)。食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)督管理藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)。財(cái)政部門(mén)監(jiān)管醫(yī)院收入和使用資金情況。在這種情況下，醫(yī)院追逐利潤(rùn)最大化，長(zhǎng)期下去偏離公立醫(yī)院的公益性和以人為本的方向。

1.2 醫(yī)保政策不公 政府職責(zé)不明在醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不同。這不可避免地導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、醫(yī)療保險(xiǎn)政策不公平的問(wèn)題。政府盲目增加對(duì)公立醫(yī)院的投資，并不關(guān)心醫(yī)院應(yīng)如何維持正常運(yùn)營(yíng)。這間接導(dǎo)致醫(yī)院不斷追求利潤(rùn)而忽視公共福利。

1.3 藥品生產(chǎn)流通混亂 公益性缺失嚴(yán)重醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)居民所能承擔(dān)的范圍[3]。藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)復(fù)雜、不規(guī)范；在藥品生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)過(guò)程中和后期集中采購(gòu)過(guò)程中，缺乏有效的監(jiān)督管理，導(dǎo)致很多投機(jī)者謀得巨大利潤(rùn)。醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工以及其他工作人員沒(méi)有獲得合理的回報(bào)，逐漸失去工作的熱情。

1.4 內(nèi)部矛盾愈演愈烈 醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)重醫(yī)生、護(hù)理人員和后勤人員之間的收入差距過(guò)大。即使同樣都是醫(yī)生，不同級(jí)別的醫(yī)生和不同領(lǐng)域的醫(yī)生之間的收入差距也非常大。福建省三明市在此背景下，于2012年召開(kāi)特別會(huì)議，宣布對(duì)全市公立醫(yī)院進(jìn)行改革。改革的目標(biāo)是將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格降低到普通民眾能負(fù)擔(dān)的水平，減少政府的財(cái)政投入水平，公立醫(yī)院在維持正常運(yùn)營(yíng)的前提下能夠恢復(fù)公益性；改革必須以“三醫(yī)”為突破口，必須建立一系列合理的經(jīng)營(yíng)管理體制，如補(bǔ)償制度、績(jī)效考核體系和藥品招標(biāo)采購(gòu)體系。

2 改革措施

2.1 管理體制改革

2.1.1 充分授權(quán) 全權(quán)負(fù)責(zé) 2015年，三明市開(kāi)始統(tǒng)籌新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)三大體系，建立統(tǒng)一范圍內(nèi)的各縣公立醫(yī)院的資金運(yùn)營(yíng)組織。此外，與公立醫(yī)院改革有關(guān)的政府職能部門(mén)統(tǒng)一由一位市領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行管理。對(duì)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置和工作經(jīng)費(fèi)給予足夠的保障。市政府出資建立醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)，財(cái)政局對(duì)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，并在縣設(shè)立下屬部門(mén)。管理中心的建立可以有效促進(jìn)醫(yī)改政策的整合實(shí)施。

2.1.2 改革收入機(jī)制 制定合理薪酬體制 為了促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員積極參與改革，對(duì)包括院長(zhǎng)在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員實(shí)施“年薪制”。這項(xiàng)改革實(shí)施以后，幾乎所有醫(yī)務(wù)人員的收入都有大幅度提高，增長(zhǎng)率達(dá)到50%。在人事方面，市級(jí)有關(guān)部門(mén)專門(mén)出臺(tái)相關(guān)文件，明確規(guī)定衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)參與到院長(zhǎng)的選拔任用環(huán)節(jié)中去，注重對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的監(jiān)管，嚴(yán)格把關(guān)院長(zhǎng)的業(yè)務(wù)資格。

2.2 醫(yī)療體制改革公立醫(yī)院的薪酬制度一直是參照事業(yè)單位設(shè)定的。此次改革，公立醫(yī)院徹底改變以往的工資制度。公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)生(技術(shù)人員)年薪制，并配有嚴(yán)格的科學(xué)考核制度和評(píng)估方法。三明市加快推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，通過(guò)建立住院儲(chǔ)備基金機(jī)制，使市內(nèi)居民就診和住院更方便。建立政府對(duì)公立醫(yī)院的投入機(jī)制，明確政府具有承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備的購(gòu)置由政府負(fù)責(zé)。

2.3 醫(yī)保體制改革全市三類醫(yī)?；鹩上嚓P(guān)部門(mén)進(jìn)行統(tǒng)籌管理；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷要照顧到普通百姓，確實(shí)提高醫(yī)保保障水平；對(duì)門(mén)診報(bào)銷制度進(jìn)行統(tǒng)籌管理，消除門(mén)診和住院之間的界限，有效降低住院率；三明市為了進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，明確規(guī)定只要醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥費(fèi)用，一律實(shí)行全額報(bào)銷；進(jìn)一步加快全市衛(wèi)生信息化建設(shè)，將市級(jí)平臺(tái)、醫(yī)保平臺(tái)、新農(nóng)合系統(tǒng)進(jìn)行銜接。

2.4 醫(yī)藥體制改革

2.4.1 實(shí)施“藥品零加成”政策 首先，全市公立醫(yī)院實(shí)施“藥品零加成”政策，嚴(yán)格控制處方藥的開(kāi)設(shè)和使用。對(duì)于可以獲取高額利潤(rùn)的藥品，對(duì)其使用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。此外，定期對(duì)外公布醫(yī)務(wù)人員開(kāi)設(shè)的處方藥種類。

2.4.2 對(duì)違規(guī)藥品招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處罰 對(duì)已經(jīng)確認(rèn)向醫(yī)生行賄的企業(yè)進(jìn)行行政處罰，并規(guī)定其不允許參加三年內(nèi)藥品招標(biāo)采購(gòu)工作。已被發(fā)現(xiàn)接受公司賄賂的醫(yī)務(wù)工作者將受到相應(yīng)的處罰。根據(jù)具體情況，處罰分為不同的級(jí)別，最輕為警告，最重為開(kāi)除。

2.4.3 市政府出臺(tái)相關(guān)政策 建立科學(xué)有效的補(bǔ)償制度 相應(yīng)提高診斷費(fèi)和常規(guī)手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目的價(jià)格，這有利于提升醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值。對(duì)于仍然無(wú)法補(bǔ)償?shù)牟糠?，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；此外，公立醫(yī)院的其他經(jīng)營(yíng)費(fèi)用主要依靠政府提供經(jīng)濟(jì)援助。在全市范圍內(nèi)取消藥品的加成。對(duì)于相關(guān)藥品的采購(gòu)工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行限價(jià)政策。嚴(yán)格實(shí)行“一品兩規(guī) ”“兩票制”“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)制”。對(duì)一些重點(diǎn)藥品實(shí)行跟蹤監(jiān)控制度，對(duì)一些高回扣藥物實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控政策。全市所有的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格實(shí)施藥品集中采購(gòu)、配送、結(jié)算政策，允許在低于采購(gòu)價(jià)10%的基礎(chǔ)上自行選擇購(gòu)買(mǎi)[4]。

2.5 政府職責(zé)明確 控制醫(yī)改方向首先，政府為醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目和大型設(shè)備采購(gòu)提供財(cái)政援助。其次，政府為因取消藥品收入而損失的利潤(rùn)提供財(cái)政補(bǔ)貼。第三，醫(yī)療改革機(jī)構(gòu)由勝任此項(xiàng)工作的一名市領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行管理，很好地協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，提高工作效率。四是加強(qiáng)管理考核系統(tǒng)，定期對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)估?？己撕w醫(yī)院文化、醫(yī)院發(fā)展方向、醫(yī)院管理模式、醫(yī)院發(fā)展境況、社會(huì)評(píng)價(jià)等方面，每個(gè)考核項(xiàng)目都有量化標(biāo)準(zhǔn)，院長(zhǎng)的年薪嚴(yán)格按照評(píng)估結(jié)果發(fā)放。

3 政策突破

三明市的公立醫(yī)院改革取得很好的效果，同時(shí)也取得一些政策性突破，主要集中在以下四個(gè)方面。

3.1 事業(yè)單位績(jī)效工資制度三明市公立醫(yī)院以往按照事業(yè)單位的績(jī)效體系來(lái)發(fā)放工資，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的收入很難獲得提升[5]。此次改革敢于突破現(xiàn)有的工資制度，合理制定年薪制，合理提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平。此舉有效提高了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)務(wù)人員靠銷售更多的藥品、增加患者做大項(xiàng)目的檢查數(shù)量來(lái)獲取更多收入的行為。

3.2 實(shí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)制度三明市突破省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)對(duì)藥品采購(gòu)的制度限制，全面引入競(jìng)爭(zhēng)，大幅度降低藥品價(jià)格。讓醫(yī)院自行購(gòu)買(mǎi)低于中標(biāo)價(jià) 10% 的藥品，使公立醫(yī)院能夠積極主動(dòng)地降低藥價(jià)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 干部任命考核管理制度縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)歷來(lái)由縣委任命和考核，三明市在院長(zhǎng)管理體制上邁出一大步，沒(méi)有沿用以往干部考核管理的辦法，實(shí)行縣黨委、市級(jí)衛(wèi)生局對(duì)縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)的雙重管理。加強(qiáng)全市衛(wèi)生資源總體規(guī)劃，增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展能力[6]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)制度一般地級(jí)市并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施定價(jià)的權(quán)限。但是，三明市此次改革調(diào)整92個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的價(jià)格。進(jìn)一步增加醫(yī)療收入的含金量，為下一步實(shí)施藥品零加成政策和醫(yī)生的年薪制奠定良好的基礎(chǔ)。

4 幾點(diǎn)思考

4.1 全面改革必須把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)、直擊要害改革以來(lái)，三明市已發(fā)布60多份相關(guān)文件。除了本文總結(jié)的關(guān)鍵方面，還采取了許多其他改革措施。如集中醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)政府職能部門(mén)。全面授權(quán)和全面負(fù)責(zé)，如統(tǒng)籌職工健康保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作建立城市醫(yī)療保障基金管理中心、各縣設(shè)立管理部門(mén)、實(shí)行縱向管理等。這些措施在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮重要作用，但不是公立醫(yī)院改革的必要選擇和核心措施。

4.2 要事半功倍必須激發(fā)改革主體的內(nèi)生動(dòng)力三明市公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)全面系統(tǒng)的改革，通過(guò)一系列合理的制度設(shè)計(jì)，政府的管理目標(biāo)符合醫(yī)務(wù)人員的利益。院長(zhǎng)考核結(jié)果與工資掛鉤,使醫(yī)務(wù)人員、院長(zhǎng)、醫(yī)院作為一個(gè)利益共同體,共同努力提高醫(yī)院運(yùn)行效率、患者滿意度和整體競(jìng)爭(zhēng)力。只有這樣，醫(yī)院的發(fā)展才能產(chǎn)生內(nèi)生動(dòng)力，才能實(shí)現(xiàn)改革的總體目標(biāo)[7]。

4.3 敢于突破現(xiàn)有政策限制才能取得成效從三明市的改革實(shí)踐可以看出，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院改革缺乏實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的一個(gè)重要原因是權(quán)力下放不夠，上級(jí)部門(mén)過(guò)多，管理線路多，管理比較嚴(yán)格。三明市的改革證明，只有突破這些規(guī)則，改革才能取得真正的進(jìn)展[8]。三明市醫(yī)改的可取之處在于擁有先進(jìn)、完善、科學(xué)的頂層系統(tǒng)設(shè)計(jì)。在此基礎(chǔ)上，政府積極履行相應(yīng)職責(zé)，確保醫(yī)療改革的資金來(lái)源，全面監(jiān)督醫(yī)療改革進(jìn)程。將整個(gè)城市的醫(yī)療相關(guān)資源統(tǒng)一進(jìn)行整理，然后重新分配；其次，積極引入社會(huì)資本。公立醫(yī)院的公益性、發(fā)展規(guī)模、總體數(shù)量和資金使用情況將作為一個(gè)整體進(jìn)行合理把控。為了真正切斷醫(yī)院和制藥公司之間的利益鏈，僅依靠消除藥物加成遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這只能暫時(shí)解決藥品價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題，不能有效解決藥物濫用問(wèn)題。在成功實(shí)施“取消藥品加成”政策的基礎(chǔ)上，三明市利用政府的強(qiáng)制手段監(jiān)督管理藥品的招標(biāo)，生產(chǎn)、采購(gòu)和分銷過(guò)程。

5 小 結(jié)

公立醫(yī)院改革，政府要承擔(dān)公立醫(yī)院無(wú)法承擔(dān)的責(zé)任，改革醫(yī)院無(wú)法自行解決的體制機(jī)制問(wèn)題。為了體現(xiàn)醫(yī)院的公益性、提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平、醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展水平，政府需要提供制度保障和機(jī)制安排。此次改革在這些制度政策的制定上進(jìn)行積極有益的探索，并通過(guò)實(shí)踐證明這些政策是行之有效的。總的來(lái)說(shuō)，“三明模式”有效地消除了我國(guó)現(xiàn)行公共醫(yī)療體制在改革和探索過(guò)程中的一些不足，也為下一步的公立醫(yī)院改革提供良好的經(jīng)驗(yàn)借鑒。