熊紫玉，陳彥芳，張穎蘭，張素敏，張榆樹，唐小雅，崔瑩瑩，陳東，李寧，謝日華

2019年12月湖北省武漢市報道多起新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）病例[1]，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[2-3]。國家立即啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[4]，世界衛(wèi)生組織將其定義為“大流行病”[5]。目前，新冠肺炎疫情已蔓延至210多個國家和地區(qū)，全球新冠肺炎確診病例超過1 112萬例，死亡病例達(dá)528 204例[6]。社區(qū)是預(yù)檢分診的第一道關(guān)卡[7]，但隨著新冠肺炎疫情的日益嚴(yán)峻，基層公共衛(wèi)生體系暴露出服務(wù)能力不強(qiáng)、傳染病防控經(jīng)驗不足的問題。預(yù)檢分診管理混沌無序，無法及時準(zhǔn)確開展對新冠肺炎患者和疑似病例的監(jiān)測、轉(zhuǎn)診及上報工作[8]，從而容易導(dǎo)致疑似病例漏檢和人群交叉感染。

近年，南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院發(fā)揮三級醫(yī)院牽頭作用，在與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站點協(xié)作聯(lián)動的基礎(chǔ)上，構(gòu)建五統(tǒng)一（統(tǒng)一目標(biāo)、法人、信息平臺、服務(wù)團(tuán)隊和薪酬方案）的醫(yī)共體管理模式，并在實施分級診療和促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配方面取得了初步成效[9]。在新冠肺炎重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)共體如何從混沌狀態(tài)下合理高效地開展預(yù)檢分診工作，降低新冠肺炎疑似患者漏診，避免交叉感染是亟須解決的關(guān)鍵問題。為此，本醫(yī)共體內(nèi)實施三個統(tǒng)一，即預(yù)檢分診人員的統(tǒng)一管理、預(yù)檢分診工作流程的統(tǒng)一制定、預(yù)檢分診目標(biāo)的統(tǒng)一設(shè)立，組建聯(lián)防聯(lián)控、群防群治的疫情防控網(wǎng)絡(luò)，最終實現(xiàn)預(yù)檢分診管理從混沌到有序的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)新冠肺炎疑似患者零漏檢和交叉感染零發(fā)生的目標(biāo)。本文對醫(yī)共體的三統(tǒng)一預(yù)檢分診管理實踐進(jìn)行總結(jié)，以供借鑒。

1 方法

1.1 統(tǒng)一預(yù)檢分診目標(biāo) 結(jié)合區(qū)域疫情防控態(tài)勢，強(qiáng)化醫(yī)共體權(quán)責(zé)統(tǒng)一，共同制定新冠肺炎疑似患者零漏檢、交叉感染零發(fā)生的預(yù)檢分診目標(biāo)。

1.2 統(tǒng)一預(yù)檢分診人員管理

1.2.1 統(tǒng)一和迭代人事網(wǎng)格化管理與排班 首先，醫(yī)共體預(yù)檢分診組長由三級醫(yī)院護(hù)理部主任擔(dān)任，副組長由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總護(hù)士長擔(dān)任，并設(shè)有預(yù)檢分診應(yīng)急機(jī)動人員梯隊。其次，醫(yī)共體員工按照人事網(wǎng)格化管理要求每日如實填寫個人信息，如姓名、年齡、體溫、崗位及聯(lián)系方式等，并按照“人事網(wǎng)格化管理組—科室—小組—個人”四級管理架構(gòu)逐級匯總上報。再次，在崗及待崗人員24 h保持聯(lián)系信息通暢，嚴(yán)格按照醫(yī)共體要求和科室安排有序開展工作，服從統(tǒng)一調(diào)派。最后，醫(yī)共體預(yù)檢分診人員統(tǒng)一排班并不斷優(yōu)化，醫(yī)院實行24 h應(yīng)診，其中急診預(yù)檢分診點實行24 h值班制，門診分診點實行7：30～17：30排班制，住院部分診點實行7：30～18：00排班制；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18個站點實行 7：50～12：00、14：20～17：30 排班制。如遇醫(yī)院預(yù)檢分診人流量增加時，立即啟動應(yīng)急梯隊人員。

1.2.2 統(tǒng)一和迭代人員培訓(xùn)內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[10]與《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[11]，統(tǒng)一崗前培訓(xùn)教材，內(nèi)容包括新冠肺炎流行病學(xué)知識、個人防護(hù)及防護(hù)級別、防護(hù)用品使用及醫(yī)療廢棄物管理等；組建基于醫(yī)共體的線上信息共享平臺，采取線上與線下相交流、文字與視頻相串聯(lián)、教學(xué)與練習(xí)相結(jié)合的多樣化培訓(xùn)方式。此外，根據(jù)新冠肺炎疫情變化的需求，不斷更新培訓(xùn)內(nèi)容。崗前培訓(xùn)后，對預(yù)檢分診人員進(jìn)行逐一考核，合格后方可上崗，并且對在崗人員每日隨機(jī)抽考。

1.3 統(tǒng)一預(yù)檢分診工作流程

1.3.1 統(tǒng)一和迭代預(yù)檢分診流程 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》[12]及《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[10]等文件，制定并不斷更新預(yù)檢分診流程（見圖1）。（1）“有癥狀”是指具備以下癥狀之一者：①發(fā)熱；②咳嗽；③咽痛；④嘔吐和/或腹瀉；⑤肌痛/乏力。（2）“有要素”指具備以下要素之一者：①14 d內(nèi)自己或家人到過湖北，或未戴口罩密切接觸過來自湖北的人員；②14 d內(nèi)自己或家人到過境外（國外、中國港澳臺）疫區(qū)，或密切接觸過來自境外疫區(qū)的人；③14 d內(nèi)接觸過疑似或確診新型冠狀病毒感染患者；④疑似及聚集性病例。

1.3.2 統(tǒng)一和迭代預(yù)檢分診小卡片 分診小卡片內(nèi)容包括：分診站點、姓名、身份證號、體溫、新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史、癥狀及就診去向等。根據(jù)疫情變化，特別是臨床癥狀和疫情地的變化，不斷更新和迭代卡片信息內(nèi)容（見圖2）。

1.3.3 統(tǒng)一和迭代發(fā)熱患者管理流程 在獨立區(qū)域設(shè)置發(fā)熱門診，詳細(xì)收集發(fā)熱患者信息，內(nèi)容包括就診者姓名、年齡、體溫、就診類型、地址、身份證號、電話號碼、新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史、相應(yīng)癥狀及就診去向等，并根據(jù)新冠肺炎相關(guān)流行病學(xué)史和臨床癥狀變化，不斷更新表格內(nèi)容（見表1）。此外，對“無癥狀”但“有要素”患者，采取集中隔離醫(yī)學(xué)觀察或居家隔離；對“有癥狀”且“有要素”疑似患者，轉(zhuǎn)診至隔離區(qū)實施單間病房隔離觀察；對新冠肺炎確診患者，及時轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院并隨訪結(jié)果。

1.3.4 統(tǒng)一和迭代物品消毒流程及登記 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》的要求[13]，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)共體預(yù)檢分診點空氣、地面及物品的消毒并登記。如醫(yī)共體內(nèi)三級醫(yī)院使用2 000 mg/L有效氯溶液對空氣及地面噴灑消毒，1次/4 h；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各站點采取紫外線空氣消毒，1 h / d。分診臺、電子體溫計等物體表面使用2 000 mg/L有效氯溶液擦拭，1次/4 h；如有污染，及時消毒。使用2 000 mg/L有效氯溶液對水銀體溫計進(jìn)行浸泡消毒。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》[14]將疑似或確診患者產(chǎn)生的感染性醫(yī)療廢物規(guī)范處置。

2 結(jié)果

2020-01 -25至2020-04-04，醫(yī)共體內(nèi)三級醫(yī)院累計預(yù)檢分診173 841例，其中特殊發(fā)熱門診患者440例，普通發(fā)熱門診患者2 051例（見表2），新冠肺炎疑似患者收治隔離區(qū)271例，確診新冠肺炎并轉(zhuǎn)診患者4例。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18個站點累計預(yù)檢分診52 525例，其中特殊發(fā)熱門診患者25例，普通發(fā)熱門診患者122例（見表3）。期間，醫(yī)共體內(nèi)新冠肺炎疑似患者零漏檢、交叉感染零發(fā)生。

3 討論

圖1 新型冠狀病毒肺炎預(yù)檢分診流程圖Figure 1 The screening and triage flowchart of COVID-19

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱患者登記表Table 1 A registration form of fever patients used during the COVID-19 pandemic

圖2 新型冠狀病毒肺炎預(yù)檢分診小卡片F(xiàn)igure 2 A COVID-19 screening and triage card

表2 醫(yī)共體內(nèi)三級醫(yī)院預(yù)檢分診例數(shù)累計情況（例）Table 2 Patients and visitors screened and triaged in the tertiary hospital in the regional medical consortium

3.1 統(tǒng)一預(yù)檢分診目標(biāo)與從混沌到有序的醫(yī)共體預(yù)檢分診管理 新冠肺炎疫情期間，醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一制定新冠肺炎疑似患者零漏檢、交叉感染零發(fā)生的預(yù)檢分診目標(biāo)。這利于高效整合區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平[15]。研究發(fā)現(xiàn)，成功的管理應(yīng)當(dāng)將目標(biāo)和資源有效結(jié)合[16]，在此基礎(chǔ)上，將整體的混沌運動軌跡轉(zhuǎn)化到期望的軌道上，發(fā)揮整體協(xié)同作用，從而削弱甚至消除混沌狀態(tài)，實現(xiàn)混沌控制和轉(zhuǎn)變。因此，統(tǒng)一預(yù)檢分診目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)共體預(yù)檢分診從混沌到有序的宗旨。

3.2 統(tǒng)一人員管理與從混沌到有序的醫(yī)共體預(yù)檢分診管理 統(tǒng)一人員管理是實現(xiàn)醫(yī)共體預(yù)檢分診從混沌到有序的關(guān)鍵。第一，組建醫(yī)共體預(yù)檢分診小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，統(tǒng)一指揮調(diào)配，預(yù)檢分診人員通力合作，這有利于明確小組內(nèi)各層級功能定位及權(quán)責(zé)義務(wù)，形成上下聯(lián)動的預(yù)檢分診管理體系，高效整合組織資源。同時，成立預(yù)檢分診應(yīng)急梯隊，便于人員調(diào)度和機(jī)動管理。研究顯示，及時創(chuàng)建應(yīng)急指揮系統(tǒng)，是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的首要任務(wù)，通過加強(qiáng)隊伍協(xié)作與管理能夠確保疫情救治工作有序開展[17-18]。第二，通過構(gòu)建四級管理架構(gòu)體系，實施人事網(wǎng)格化管理，能夠有效形成聯(lián)防聯(lián)控的閉環(huán)管理，確保疫情防控工作落實到位。根據(jù)疫情防控需求，在崗及待崗人員服從統(tǒng)一調(diào)配，利于統(tǒng)籌人力資源管理。第三，醫(yī)共體內(nèi)實行24 h應(yīng)診制度和彈性排班制度，及時進(jìn)行人員動態(tài)調(diào)整，有效提高預(yù)檢分診效果。研究報道，傳染病疫情防控期間，根據(jù)實際就診情況，改善排班制度，能夠提高預(yù)檢分診準(zhǔn)確率，實現(xiàn)有效預(yù)檢分診[19]。人的行為具有混沌性。通過加強(qiáng)人力資源管理，能夠有效遏制混沌行為，充分發(fā)揮個體的創(chuàng)造性[20]。第四，不斷更新和迭代培訓(xùn)內(nèi)容與考核，能夠提升基層醫(yī)務(wù)人員防護(hù)能力與診療水平，有效降低醫(yī)共體內(nèi)交叉感染。研究表明，全面的專業(yè)技能培訓(xùn)是傳染病疫情防控工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16，21]。在嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化個人防護(hù)與院感培訓(xùn)，能夠提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識和技能。培訓(xùn)過程是混沌的，需要調(diào)節(jié)內(nèi)部各因素，以適應(yīng)新要求，當(dāng)混沌狀態(tài)不復(fù)存在時，便走向規(guī)律有序[22]。加之，對預(yù)檢分診人員逐一進(jìn)行考核，確保醫(yī)共體內(nèi)不同層次、不同級別、不同分診點人員全面掌握各項防護(hù)措施，降低漏診和交叉感染風(fēng)險。

表3 醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18個站點預(yù)檢分診例數(shù)累計情況（例）Table 3 Patients and visitors screened and triaged in 18 stations of the community health centers in the regional medical consortium

3.3 統(tǒng)一工作流程與從混沌到有序的醫(yī)共體預(yù)檢分診管理 統(tǒng)一工作流程是實現(xiàn)醫(yī)共體預(yù)檢分診從混沌到有序的硬核。一是根據(jù)疫情防控政策不斷更新調(diào)整預(yù)檢分診流程，利于充分發(fā)揮三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級診療的功能，有效落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)共體疫情防控質(zhì)量[23]。二是根據(jù)國內(nèi)外疫情變化，統(tǒng)一和迭代預(yù)檢分診小卡片。在篩查中高度警惕疑似及聚集性病例患者、無癥狀感染者和出院復(fù)陽患者，做好疫情監(jiān)測和上報，杜絕醫(yī)共體內(nèi)交叉感染。三是統(tǒng)一和規(guī)范發(fā)熱患者管理流程，詳細(xì)收集并不斷更新發(fā)熱患者相關(guān)信息，加強(qiáng)對發(fā)熱患者的監(jiān)測與就診管理，有效降低醫(yī)共體內(nèi)新冠肺炎疑似患者漏診，并依法采取醫(yī)學(xué)觀察、隔離或其他必要的預(yù)防措施，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)疫情嚴(yán)防嚴(yán)控。研究表明使用連續(xù)、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對難以預(yù)測的行為變化進(jìn)行解釋說明，能夠有效改善混沌無序的管理狀態(tài)[24-25]。預(yù)檢分診時詳細(xì)登記患者信息有助于診療過程的規(guī)范化管理。事物的發(fā)生發(fā)展不一定遵循固有的自然科學(xué)規(guī)律，因此應(yīng)不斷調(diào)整策略以適應(yīng)多端變化[26]，從而實現(xiàn)醫(yī)共體管理從混沌到和諧有序。四是統(tǒng)一物品消毒流程，能夠降低交叉感染風(fēng)險，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全[27]。通過以流程為導(dǎo)向，明確消毒程序并實時登記，在預(yù)檢分診過程中強(qiáng)化感染防控。

綜上所述，新冠肺炎疫情期間，通過統(tǒng)一預(yù)檢分診人員管理、統(tǒng)一預(yù)檢分診工作流程與統(tǒng)一預(yù)檢分診目標(biāo)管理，有效提高預(yù)檢分診效果，促進(jìn)預(yù)檢分診管理從混沌到有序的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)新冠肺炎疑似患者零漏檢和交叉感染零發(fā)生。但本研究僅調(diào)查一家醫(yī)共體，存在一定局限性。應(yīng)納入更多醫(yī)共體開展更大規(guī)模的調(diào)查，以增強(qiáng)研究結(jié)果代表性和說服力。

本文無利益沖突。