黃春琴 張君 李則英 李深譽(yù)

【摘 ?要】顱腦損傷是由于暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織損傷，發(fā)病后多表現(xiàn)為意識(shí)障礙、惡心嘔吐、肢體癱瘓及感覺(jué)障礙等。同時(shí)，隨著患者病情的不斷發(fā)展，可引起腦脊液耳漏、鼻漏;對(duì)于腦干損傷患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙等，嚴(yán)重者將危及患者生命。目前，臨床上對(duì)于重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、抗感染及糾正休克治療為主，能降低患者死亡率，改善患者預(yù)后。呼吸機(jī)是一項(xiàng)能人工替代自主通氣功能的有效手段，廣泛用于呼吸衰竭、大手術(shù)期麻醉呼吸管理、呼吸支持治療中，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，挽救、延長(zhǎng)患者壽命。因此，本文將以重型顱腦損傷為起點(diǎn)，分析呼吸機(jī)在重型顱腦損傷患者中的作用效果，探討患者呼吸機(jī)治療重型顱腦損傷患者中的臨床護(hù)理效果，提高患者治療效果，降低臨床死亡率。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;護(hù)理效果;自主通氣功能;呼吸機(jī)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0246-02

前言

重型顱腦損傷具有死亡率高、致殘率高及治愈率低等特點(diǎn)，且患者治療后容易出現(xiàn)窒息、呼吸功能障礙及低氧血癥等，造成顱內(nèi)壓升高，增加腦功能障礙發(fā)生率[1]。呼吸機(jī)屬于是一項(xiàng)能人工替代自主通氣功能的有效手段，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮了重要的作用，是一種能預(yù)防、治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥、挽救及演出患者生命的重要醫(yī)療設(shè)備[2-3]。臨床研究表明[4-5]：重型顱腦損傷患者給予呼吸機(jī)治療能改善患者通氣功能，降低臨床死亡率，利于患者恢復(fù)，但是患者治療過(guò)程中護(hù)理情況研究較少。因此，本文將以重型顱腦損傷為起點(diǎn)，分析呼吸機(jī)在重型顱腦損傷患者中的作用效果，探討患者呼吸機(jī)治療重型顱腦損傷患者中的臨床護(hù)理效果，綜述如下。

1 呼吸機(jī)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用及效果

1.1 呼吸機(jī)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

所有患者入院后均完善有關(guān)檢查，知曉患者病因、疾病嚴(yán)重程度，加強(qiáng)患者對(duì)癥支持治療。為了保證呼吸道通暢，防止胃內(nèi)容物或分泌物誤吸，對(duì)無(wú)力咳嗽或昏迷短時(shí)間內(nèi)無(wú)法清醒者，及時(shí)進(jìn)行氣管插管治療[6]。對(duì)于病理呼吸與SaO2<90.0%時(shí)，給予患者人工呼吸機(jī)輔助給藥治療，結(jié)合每一位患者情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)。呼吸頻率12-24次/min，潮氣量（TV）在8-15mL/kg，吸氧濃度（FiO2）<60.0%，呼吸比為1.0：（1.5-2.0）。對(duì)于呼吸機(jī)連續(xù)進(jìn)行15-30min工作后完成血?dú)馑綑z查，正確指導(dǎo)患者呼吸機(jī)模式，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)[7]。

1.2 呼吸機(jī)在重型顱腦損傷患者中的效果

重型顱腦損傷患者病因復(fù)雜，常伴有意識(shí)障礙，再加上患者吞咽能力下降，導(dǎo)致呼吸道分泌物、異物難以有效的排出，能增加窒息、低氧血癥發(fā)生率，嚴(yán)重者將會(huì)引起繼發(fā)性腦損傷[8-9]。臨床研究表明[10]：重型顱腦損傷患者死亡率與顱內(nèi)壓存在緊密的聯(lián)系，且與腦功能障礙亦有直接的聯(lián)系。而即系呼吸機(jī)治療、干預(yù)能使得患者保持呼吸道通暢，避免肺部感染率，為患者后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。國(guó)外學(xué)者研究表明：顱內(nèi)壓升高能引起腦組織缺氧、缺血，且發(fā)生率較高較高，容易引起繼發(fā)性腦損害。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[11]：重型顱腦損傷患者發(fā)生呼吸衰竭前給予呼吸機(jī)干預(yù)、支持，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，能在腦水腫中安全、平穩(wěn)度過(guò)，有助于改善患者治療預(yù)后。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[12-13]：重型顱腦損傷患者給予呼吸機(jī)干預(yù)能清除呼吸道中分泌物，能降低肺部感染率，能改善患者呼吸功能、缺氧狀態(tài)，從而降低患者顱內(nèi)壓水平。

2 重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)治療重型顱腦損傷患者中的臨床護(hù)理

重型顱腦損傷具有發(fā)病率高、死亡率高、治愈率低等特點(diǎn)，而給予呼吸機(jī)治療能改善患者呼吸狀態(tài)，降低臨床死亡率。為了提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后，治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者護(hù)理。

2.1 呼吸機(jī)應(yīng)用管理

臨床研究表明[10]：正確的使用呼吸機(jī)，能提高患者安全性，降低呼吸機(jī)引起的醫(yī)院性并發(fā)癥，能保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，呼吸機(jī)治療過(guò)程中應(yīng)觀察呼吸機(jī)的性能、運(yùn)行狀態(tài)，對(duì)于出現(xiàn)報(bào)警患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，調(diào)整呼吸參數(shù)，收集呼吸資料，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征[14-15]。同時(shí)，呼吸機(jī)治療過(guò)程中加強(qiáng)患者血?dú)夥治?，呼吸機(jī)使用前15-30分或改變呼吸機(jī)參數(shù)15-30min后加強(qiáng)患者血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整相關(guān)參數(shù)，觀察患者的面色、肢端溫度及顏色等，確定患者與呼吸機(jī)是否對(duì)抗;每天幫助患者更換通氣管道，加強(qiáng)呼吸管道消毒、管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸道分泌物菌群。此外，呼吸機(jī)臨床使用時(shí)控制整個(gè)裝置溫度在35-37℃，保持霧化罐內(nèi)蒸餾水在指定的水平，去除集液瓶、呼吸機(jī)管道液體[16]。

2.2 加強(qiáng)患者氣道、氣囊管理

（1）呼吸機(jī)臨床使用時(shí)加強(qiáng)患者氣道管理具有重要的意義。因此，治療過(guò)程中護(hù)士加強(qiáng)患者氣管插管管理，避免管道發(fā)生扭曲、脫出、堵塞，并且插管必須與呼吸機(jī)保持緊密聯(lián)系，氣道濕化時(shí)保持氣道通暢。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明：重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)治療時(shí)給予氣道護(hù)理，每次吸痰前、后給予患者純氧吸入，必要時(shí)加強(qiáng)患者吸痰干預(yù)，盡可能保持呼吸道通暢，防止器官黏膜發(fā)生損傷，減少肺內(nèi)感染率。（2）氣囊管理。重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)治療時(shí)給予氣管內(nèi)插管或帶囊氣管切開(kāi)，能引起粘膜缺血壞死。但是，加強(qiáng)患者氣囊更努力能降低分泌物氣道內(nèi)返流，盡可能減少深部吸引次數(shù)，減少對(duì)氣道粘膜刺激及肺部感染率;治療時(shí)對(duì)于出現(xiàn)異?；颊邞?yīng)立即采取有效的措施進(jìn)行處理、干預(yù)，提高患者效果。

2.3 康復(fù)鍛煉

重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)治療后待生命平穩(wěn)后正確指導(dǎo)患者撤機(jī)，根據(jù)患者恢復(fù)加強(qiáng)患者呼吸康復(fù)鍛煉。（1）呼吸機(jī)鍛煉。臨床研究表明：肺通氣功能30.0%有賴于胸式呼吸、70.0%由膈肌上、下活動(dòng)完成，加強(qiáng)患者腹式呼吸能提高患者通氣量、肺的伸縮性。國(guó)外學(xué)者研究表明[17]：膈肌每向下移動(dòng)1cm能增加肺通氣量250-300mL，配合腹式呼吸能提高呼吸肌訓(xùn)練，能改善患者預(yù)后。（2）肢體鍛煉。國(guó)外學(xué)者研究表明：重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)治療后完成分布全身呼吸鍛煉，能改善患者癥狀;同時(shí)，呼吸機(jī)治療重型顱腦損傷患者加強(qiáng)肢體鍛煉，包括：膈肌、肋間肌、腹肌的整體鍛煉，能完成吸氣、用力呼氣，能獲得良好的治療預(yù)后。

3 重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)治療重型顱腦損傷注意事項(xiàng)

重型顱腦損傷主要以交通事故、高處墜落、工傷事故為主，且臨床可經(jīng)X線平片檢查、CT檢查為主， 能幫助患者早期確診。重型顱腦損傷患者給予呼吸機(jī)治療時(shí)雖然能改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展，但是每一位患者由于病因、疾病嚴(yán)重程度存在明顯的爭(zhēng)議性，治療過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)。

3.1 嚴(yán)格遵循呼吸機(jī)適應(yīng)證

重型顱腦損傷常伴有呼吸功能不全，既可以抑制中樞性呼吸抑制或暫停，亦可增加缺氧、二氧化碳潴留發(fā)生率，并且無(wú)論何種原因引起的缺氧、二氧化碳潴留均未呼吸機(jī)治療的適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[18-19]：僅當(dāng)自主呼吸停止或十分微弱下，方可考慮呼吸機(jī)治療，主要是由于機(jī)械通氣與人工氣道能給患者帶來(lái)不利的影響，容易增加感染、反射性呼吸、心搏停止發(fā)生率，從而引起氣道黏膜發(fā)生損傷。因此，為了提高臨床治療效果，患者給予呼吸機(jī)治療時(shí)應(yīng)遵循其治療適應(yīng)證：對(duì)于任何原因引起的呼吸停止、減弱，尤其是伴有低氧血癥患者，給氧時(shí)雖然能將PaO2控制在60mmhg以上，但是對(duì)于呼吸超過(guò)28-35次/min者，患者常伴有抬肩、張口或嘆息等癥狀，應(yīng)立即給予患者呼吸機(jī)治療。同時(shí)，對(duì)于伴有急性呼吸衰竭患者，應(yīng)進(jìn)一步放寬呼吸機(jī)治療適應(yīng)證，避免造成重要臟器功能衰竭或細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害。

3.2 及時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

呼吸機(jī)治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況動(dòng)態(tài)調(diào)整有關(guān)參數(shù)。通常來(lái)說(shuō)，首次參數(shù)設(shè)置時(shí)并不能滿足患者的需要，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)于患者能自主呼吸，并且呼吸頻率控制在16-24次/min或伴有不同程度減弱時(shí)，應(yīng)給予低呼吸頻率與高潮氣量，盡可能將呼吸頻率控制在12-15次/min。對(duì)于患者呼吸頻率增快，并且初始呼吸頻率不宜設(shè)置過(guò)低，盡可能降低呼吸機(jī)對(duì)抗，增加呼吸做功。因此，重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)使用時(shí)應(yīng)以接受或略低于患者自助呼吸頻率為原則，結(jié)合患者情況逐漸下調(diào)呼吸頻率，直到患者能耐受或接近正常水平[20]。

3.3 加強(qiáng)患者藥物干預(yù)、處理

呼吸機(jī)屬于是一種入侵式操作，治療過(guò)程中對(duì)于呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)患者，應(yīng)加強(qiáng)患者藥物指導(dǎo)、干預(yù)。但是，部分患者藥物治療時(shí)擔(dān)心會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。因此，治療過(guò)程中加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，告知患者不必顧慮藥物對(duì)自主呼吸的影響。對(duì)于接受呼吸機(jī)治療患者，即使存在暫時(shí)性呼吸抑制，亦不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響，應(yīng)協(xié)調(diào)呼吸機(jī)藥物的輔助作用，鞏固呼吸機(jī)治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，重型顱腦損傷是臨床上常見(jiàn)的疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)，多數(shù)患者治療時(shí)需要給予呼吸機(jī)干預(yù)。為了提高患者呼吸機(jī)治療效果，應(yīng)加強(qiáng)患者護(hù)理干預(yù)，善于根據(jù)患者恢復(fù)調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具科學(xué)性。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾莉，守丹.集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（14）：23-26.

[2] 劉建榮，王妮，唐小璐，等.集束化護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷后躁動(dòng)患者中的臨床應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（4）：636-640.

[3] 鄭川燕，李霞，馬靜，等.重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（3）：183-187.

[4] 趙曉君，惠蓉，王丹，等.臨床護(hù)理路徑對(duì)重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的干預(yù)效果[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（9）：1107-1109.

[5] 孫林，張玲.基于FOCUS-PDCA程序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷患者院內(nèi)感染的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（4）：622-625.

[6] 王志娟，鄭淑美，劉華玲，等.微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（9）：929.

[7] 張守紅.高壓氧艙內(nèi)呼吸機(jī)聯(lián)合氣管套管治療重型顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者30例療效分析[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2017，24（3）：228.

[8] 曹成偉，陳秋玲.機(jī)械通氣對(duì)急性顱腦損傷術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2018，23（4）：710-714.

[9] 李芳，姚艷艷.集束化護(hù)理干預(yù)策略在重型顱腦損傷患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的實(shí)施效果觀察[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（09）：24，35.

[10] 劉香玉，宋克義，夏玲霞，等.不同吸痰方法在重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（08）：1396-1398.

[11] 范艷竹，典慧娟，王磊.不同吸痰方式對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者顱內(nèi)壓水平的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（4）：416-419頁(yè).

[12] 王曉麗，趙揚(yáng)，王萍.顱腦損傷患者胃液pH值監(jiān)測(cè)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床應(yīng)用[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2017，10（03）：339-341頁(yè).

[13] 梅青，姚惠萍，陳娟紅.集束化護(hù)理預(yù)防重癥顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果分析[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2018，25（05）：84-87.

[14] 秦盼盼.綜合護(hù)理預(yù)防顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（36）：95，97.

[15] 鄭川燕， 李霞，馬靜 等.重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（03）：183-187.

[16] 金順，何曉靜.重癥顱腦損傷并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的氣道護(hù)理方法研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（90）：17715-17716.

[17] 趙調(diào)調(diào)，白雷麗.重癥顱腦損傷患者應(yīng)用針對(duì)性氣道護(hù)理干預(yù)對(duì)排痰效果及VAP發(fā)生率的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（18）：165-166.

[18] 王振怡.不同氣道濕化方法在顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（14）：181-182.

[19] 鄭鳳英.針對(duì)性氣道護(hù)理對(duì)重癥顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2017，26（5）：1479-1480.

[20] 丁靜義.集束化護(hù)理結(jié)合震動(dòng)排痰對(duì)重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（03）：79-80.

作者簡(jiǎn)介：

黃春琴（1985-）女，主管護(hù)師，本科，壯族，神經(jīng)外科，單位：桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：Z20200816）