倪鈺飛，顧秋燕，楊衛(wèi)超，凌 劍，王飛英，徐小晶

(1.南通市婦幼保健院，江蘇 南通 226018；2.南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)，江蘇 南通 226006)

早產(chǎn)兒為胎齡<37周出生的新生兒，多種因素都可影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育從而導(dǎo)致早產(chǎn)。隨著孕期保健意識(shí)的不斷增強(qiáng)以及圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，我國早產(chǎn)兒的存活率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。2017年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)年發(fā)布的《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》中指出對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期的神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測和評(píng)估，可以有效地預(yù)防因早產(chǎn)而引發(fā)的一系列并發(fā)癥[1]。

與足月兒相比，早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育有著不同的軌跡，所以在監(jiān)測早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育中需要使用適用于早產(chǎn)兒的評(píng)估工具。目前有多種方法可以對(duì)嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)等發(fā)育進(jìn)行評(píng)估，但是大多數(shù)的方法僅適用于足月兒[2]。嬰兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)測試(test of infant motor performance，TIMP)是對(duì)嬰兒姿勢和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估的一種方法，該評(píng)估方法適用于胎齡34周到糾正月齡4個(gè)月的早產(chǎn)兒。TIMP評(píng)估最初是在1983年由Girolami教授創(chuàng)建，現(xiàn)已更新至第5版。TIMP已被證實(shí)在評(píng)價(jià)小嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面具有較高的信度和效度，目前我國的臨床研究人員張雨平主任團(tuán)隊(duì)也將其引入中國，并進(jìn)行了相應(yīng)的一些臨床研究，他們發(fā)現(xiàn)TIMP的得分能夠反映不同矯正胎齡嬰兒的運(yùn)動(dòng)能力[3]。經(jīng)過多個(gè)國家的臨床研究證實(shí)，TIMP評(píng)估可以超早期識(shí)別出嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，能有效預(yù)測嬰兒期、學(xué)齡前期及學(xué)齡期的運(yùn)動(dòng)能力，并為早產(chǎn)兒早期預(yù)防提供指導(dǎo)意見[4-5]。本研究旨在通過對(duì)早產(chǎn)兒的常規(guī)體檢、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估和早期干預(yù)，進(jìn)一步研究TIMP評(píng)估早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的能力以及對(duì)早產(chǎn)兒早期干預(yù)的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究的139例對(duì)象均來自南通市婦幼保健院高危兒隨訪門診及兒童保健門診就診的早產(chǎn)兒，2017年5月至2017年12月就診的68例早產(chǎn)兒隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組，2018年1月至2018年6月就診的71例早產(chǎn)兒隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組?？紤]到季節(jié)氣候溫度、嬰兒穿著的因素，我們?cè)谒性绠a(chǎn)兒入組時(shí)，指導(dǎo)嬰兒家屬在接受早期干預(yù)的三個(gè)月內(nèi)，盡量讓嬰兒所處的室內(nèi)溫度維持在28℃左右，并讓嬰兒的穿著不影響到他們的自由運(yùn)動(dòng)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審批(Y2018013)，并取得了早產(chǎn)兒家屬的知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

早產(chǎn)兒納入的標(biāo)準(zhǔn)是：符合臨床診斷的早產(chǎn)兒(診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒)，年齡為矯正胎齡34周到矯正年齡1個(gè)月之間；排除有窒息史、彌漫性腦白質(zhì)損失、腦室周圍白質(zhì)軟化或腦室內(nèi)出血等腦損傷或支氣管肺發(fā)育不良等高危因素的嬰兒。

1.3 研究方法

1.3.1 TIMP評(píng)估

TIMP評(píng)估一共包含42項(xiàng)，其中1～13項(xiàng)為觀察項(xiàng)目，包括選擇性姿勢控制、中線對(duì)齊、運(yùn)動(dòng)質(zhì)量等方面。這13項(xiàng)根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如果觀察到相應(yīng)的表現(xiàn)，則該項(xiàng)得1分，反之則為0分。14～42項(xiàng)為誘發(fā)項(xiàng)目，在坐位(14～18項(xiàng))、仰臥位(19～27項(xiàng))、翻身(28～31項(xiàng))、側(cè)方位(32～34項(xiàng))、俯臥(35～39項(xiàng))、立位(40～42項(xiàng))這6個(gè)姿勢方位對(duì)嬰兒頭部控制、對(duì)視覺和聽覺刺激的反應(yīng)、防御動(dòng)作、軀干運(yùn)動(dòng)、四肢運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。按照評(píng)估手冊(cè)的要求進(jìn)行誘發(fā)，記錄觀察到的最佳反應(yīng)，得分的范圍為0～6分，部分項(xiàng)目按左右側(cè)分別計(jì)分。該量表的總分為142分。每項(xiàng)盡量在1次測試內(nèi)完成，最多可重復(fù)測試3次，避免過度疲勞。最后計(jì)算出總分，根據(jù)TIMP提供的年齡得分標(biāo)準(zhǔn)，判斷嬰兒目前所處的發(fā)育水平，得分越高，即表示嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育表現(xiàn)越好。

對(duì)照組和試驗(yàn)組均進(jìn)行常規(guī)的體格檢查(體重、身長和頭圍)、定期的隨訪、Gesell發(fā)育量表測試和TIMP。對(duì)照組在評(píng)估后，采取傳統(tǒng)的早期干預(yù)模式；試驗(yàn)組則根據(jù)TIMP測試的結(jié)果來指導(dǎo)早期干預(yù)。兩組在早期干預(yù)3個(gè)月后再次進(jìn)行Gesell發(fā)育量表測試和TIMP。

1.3.2干預(yù)方式

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)早期干預(yù)指導(dǎo)，具體由專業(yè)兒童康復(fù)治療師完成。主要為運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練，包括抬頭訓(xùn)練、臥位訓(xùn)練和姿勢控制訓(xùn)練，每周2次，持續(xù)3個(gè)月。試驗(yàn)組早期干預(yù)指導(dǎo)主要是根據(jù)TIMP的結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練，例如在觀察項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)嬰兒選擇性姿勢控制得分低，在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)誘導(dǎo)兒童進(jìn)行針對(duì)性的姿勢訓(xùn)練；如果在誘發(fā)項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)嬰兒在仰臥位的視覺追蹤得分低，在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)誘導(dǎo)兒童進(jìn)行相應(yīng)的視覺追蹤；如果在臥位時(shí)誘發(fā)中線位活動(dòng)得分低，在運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)針對(duì)性地進(jìn)行雙手中線位的活動(dòng)訓(xùn)練等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組和試驗(yàn)組在胎兒性別、矯正年齡、出生體重、出生身長、出生頭圍、孕母年齡和剖宮產(chǎn)比例上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)前Gesell發(fā)育量表及TIMP評(píng)估

干預(yù)前對(duì)照組和試驗(yàn)組在嬰兒TIMP結(jié)果和Gesell發(fā)育量表各能區(qū)發(fā)育商結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表2。

2.3 干預(yù)后Gesell發(fā)育量表及TIMP評(píng)估

早期干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組Gesell發(fā)育量表的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.147、3.156，均P<0.05)，在語言、個(gè)人社交和適應(yīng)性方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組TIMP結(jié)果得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.074，P<0.05)，見表3。

表1 對(duì)照組和試驗(yàn)組一般資料的比較

表2 對(duì)照組和試驗(yàn)組干預(yù)前Gesell發(fā)育量表及TIMP結(jié)果分]

表3 對(duì)照組和試驗(yàn)組在干預(yù)3個(gè)月后Gesell發(fā)育量表及TIMP結(jié)果分]

3 討論

3.1 各種嬰兒運(yùn)動(dòng)能力測評(píng)工具的比較

TIMP與全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估(general movements assessment，GMs)相比較，兩者都可以應(yīng)用于早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，TIMP評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)在于，它的常模數(shù)據(jù)都是早產(chǎn)兒，所以它是專門針對(duì)早產(chǎn)兒的一種評(píng)估工具，針對(duì)性較強(qiáng)[6]；而GMs常模則是所有5月齡以內(nèi)的嬰幼兒，包括了足月兒，相對(duì)來說針對(duì)性不強(qiáng)。但是在診斷性方面，GMs可以通過評(píng)估新生小嬰兒的自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式是否正常，以預(yù)測后期是否存在腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，而TIMP不具有診斷性的傾向，在評(píng)估后不會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒家屬造成一定的心理負(fù)擔(dān)，家屬能更好地去配合早期干預(yù)的項(xiàng)目，讓早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)能力顯著提高[7-9]。TIMP與新生兒行為評(píng)估量表(neonatal behavioral assessment scale，NBAS)相比較，NBAS具有臨床預(yù)測功能，但是它沒有正常和異常的評(píng)估結(jié)果，而TIMP則可以通過評(píng)估的得分與對(duì)應(yīng)的年齡進(jìn)行比較，從而評(píng)估兒童的運(yùn)動(dòng)功能是否較同齡嬰兒有所落后，評(píng)估結(jié)果更加有針對(duì)性地指導(dǎo)早產(chǎn)兒的早期干預(yù)項(xiàng)目，提高早期的干預(yù)效果[10]。新生兒行為神經(jīng)評(píng)估法(neonatal behavior neurological assessment，NBNA)是檢測新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一種有效方法，能較全面反映大腦的功能狀況，主要用于新生兒腦損傷的早期診斷。NBNA主要用于生后至28天新生兒的神經(jīng)行為評(píng)估，和NBNA比較，TIMP適用的年齡范圍更廣，適用于胎齡34周到糾正月齡4個(gè)月的早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估[11-12]。

3.2 TIMP評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)下的早期干預(yù)與傳統(tǒng)早期干預(yù)的比較

傳統(tǒng)的早期干預(yù)指導(dǎo)比較固化，對(duì)所有的早產(chǎn)兒采取相同的干預(yù)方法，雖然在一定程度上能改善早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)能力，但是沒有針對(duì)早產(chǎn)兒個(gè)體運(yùn)動(dòng)的差異來進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。而TIMP指導(dǎo)下的早期干預(yù)，會(huì)根據(jù)評(píng)估的結(jié)果來針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，解決早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)差異性的問題，能更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，這在本研究結(jié)果中也有體現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組在干預(yù)前的評(píng)估結(jié)果無差異性，但是在干預(yù)后，試驗(yàn)組的評(píng)估結(jié)果得分顯著高于對(duì)照組。

3.3 TIMP指導(dǎo)早產(chǎn)兒早期干預(yù)的價(jià)值

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在接受根據(jù)嬰兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)測試結(jié)果指導(dǎo)下的早期干預(yù)后，Gesell評(píng)估分區(qū)中大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)方面相比接受傳統(tǒng)早期干預(yù)的對(duì)照組有明顯的改善，但是語言、個(gè)人社交和適應(yīng)性方面并沒有顯著改善；早期干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組TIMP結(jié)果得分與對(duì)照組相比有差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩個(gè)評(píng)估的結(jié)果表明TIMP能更好指導(dǎo)早產(chǎn)兒粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的早期干預(yù)，并且可以用于早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。但是考慮到包括早產(chǎn)兒在內(nèi)的所有嬰兒都有一個(gè)自身的生長發(fā)育過程，他們的運(yùn)動(dòng)功能會(huì)隨著年齡的增長而提高，所以本研究并沒有進(jìn)行干預(yù)前后的統(tǒng)計(jì)分析。

總之，嬰兒運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)測試能很好地指導(dǎo)早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，指導(dǎo)家庭參與早期干預(yù)，下階段可將其推廣至基層使用，方便更好地篩選運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的早產(chǎn)兒，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，針對(duì)性地給予早期干預(yù)，為家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。