王麗濱，楊 柳，屈 蕾，孟改利，楊軍蘭，謝 云，武冬娜

(西北婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061)

急性乳腺炎是哺乳期婦女的一種常見(jiàn)病，發(fā)病率較高[1-2]。急性乳腺炎通常源于不正確的母乳喂養(yǎng)和乳汁引流不良，進(jìn)而母乳淤積引起細(xì)菌感染[3]。非化膿性乳腺炎(急性單純性乳腺炎)患者可出現(xiàn)多種乳房壓痛，乳房皮膚高溫和硬結(jié)性乳腺[4]。急性化膿性乳腺炎是急性乳腺炎的化膿期，在哺乳期婦女中的發(fā)病率介于2%～33%之間，大多數(shù)發(fā)病于產(chǎn)后3～6周，臨床表現(xiàn)為乳房腫脹、發(fā)熱、觸痛，病人可能因?yàn)楦邿岫畱?zhàn)、頭痛和虛弱，嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng)[5-6]?；颊吣撃[的形成源于治療不當(dāng)或疾病進(jìn)一步加重，發(fā)生組織壞死、液化和感染[7]。由于缺乏母乳培養(yǎng)和抗生素敏感性試驗(yàn)的相關(guān)信息，臨床廣譜抗生素的頻繁使用導(dǎo)致病原菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，造成部分治療失敗[8]。因此，了解哺乳期急性化膿性乳腺炎患者致病菌的分布及其耐藥特點(diǎn)，對(duì)于臨床抗生素的合理應(yīng)用具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月在西北婦女兒童醫(yī)院乳腺科門(mén)診及住院部因哺乳期急性化膿乳腺炎就診的患者共253例，患者均為女性，年齡21～43歲，平均(29.0±2.3)歲；106例為門(mén)診患者，其余均為住院患者；雙側(cè)乳腺膿腫患者66例，左側(cè)乳腺膿腫患者84例，右側(cè)乳腺膿腫患者103例。本研究急性化膿性乳腺炎的納入標(biāo)準(zhǔn)為：高燒、寒戰(zhàn)、胸悶、乳房紅腫和壓痛，乳房膿腫形成，且對(duì)傳統(tǒng)保守治療反應(yīng)差。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2 標(biāo)本來(lái)源

標(biāo)本為253份乳腺穿刺膿液，共培養(yǎng)出致病菌130株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.3 細(xì)菌鑒定

膿液標(biāo)本接種于綿羊血瓊脂培養(yǎng)基，于37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48h，采用VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。不同致病菌乳腺炎的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝固酶陰性葡萄球菌和其他種類(lèi)>1000cfu/mL；金黃色葡萄球菌和棒狀桿菌屬>150cfu/mL，因?yàn)楹笳呖赡芤愿偷臐舛纫l(fā)感染。

1.4 藥敏試驗(yàn)

采用VITEK-2 COMPACT分析系統(tǒng)的藥敏卡AST-GP67及AST-GN09，分別測(cè)定革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌的抗生素敏感性，采用肺炎鏈球菌ATCC49619、金黃色葡萄球菌ATCC29523、銅綠假單胞菌ATCC35218及大腸埃希菌ATCC25922為質(zhì)控菌株。按照2017版美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀。

1.5大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及林克酰胺類(lèi)耐藥表型篩查試驗(yàn)

采用雙紙片擴(kuò)散法參照CLSIM100-S28對(duì)紅霉素及/或克林霉素耐藥菌株進(jìn)行耐藥表型篩查，將一張紅霉素紙片(15μg)放在離一張克林霉素(2μg)16～26mm的地方，孵育16～18小時(shí)后，在紅霉素鄰側(cè)克林霉素抑菌圈邊緣出現(xiàn)“截平”(稱(chēng)作D抑菌圈)即為D試驗(yàn)陽(yáng)性，表明誘導(dǎo)克林霉素耐藥陽(yáng)性(iMLS)，應(yīng)將克林霉素修正耐藥報(bào)告；若對(duì)紅霉素和克林霉素均耐藥為cMLS型耐藥；對(duì)紅霉素耐藥、對(duì)克林霉素敏感且D試驗(yàn)陰性為M型耐藥；對(duì)克林霉素耐藥、對(duì)紅霉素敏感為L(zhǎng)型耐藥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致病菌陽(yáng)性檢出率

2016年至2018年，共有253例急性化膿性乳腺炎患者送檢膿液標(biāo)本，130例(51.4%)標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，三年陽(yáng)性檢出率分別為40.5%、52.0%和60.5%，呈逐年遞增趨勢(shì)(χ2=6.191，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三年間急性化膿性乳腺炎患者穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 致病菌分離情況

130株致病菌中，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌127株，其中金黃色葡萄球菌124株(95.4%)，表皮葡萄球菌2株(1.5%)，無(wú)乳鏈球菌1株(0.8%)；革蘭陰性細(xì)菌3株(2.3%)，大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌各1株。

2.3 MRSA檢出率

124株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)為32株(25.8%)。2016至2018年MRSA檢出率分別為3.6%、30.6%、34.0%，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(χ2=11.560，P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 金黃色葡萄球菌的耐藥分析

124株金黃色葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、利福平、萬(wàn)古霉素均敏感；對(duì)青霉素耐藥率最高(90.3%)，其次為紅霉素(73.4%)、克林霉素(71.0%)，對(duì)苯唑西林(25.0%)、四環(huán)素(19.4%)、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑(4.8%)、慶大霉素(1.6%)耐藥率較低。金黃色葡萄球菌中MRSA分離株對(duì)四環(huán)素、青霉素、苯唑西林的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)分離株(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2016—2018年MRSA檢出情況

表3 124株金黃色葡萄球菌的耐藥情況[n(%)]

2.5金黃色葡萄球菌大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及林克酰胺類(lèi)耐藥表型

對(duì)紅霉素耐藥的分離株中，51株(56.0%)為結(jié)構(gòu)型耐藥(cMLSB)，35株(38.5%)為誘導(dǎo)型耐藥(iMLSB)，5株(5.5%)為M型耐藥，無(wú)L型耐藥菌株。MSSA和MRSA的耐藥表型構(gòu)成有一定差異，MRSA以結(jié)構(gòu)型耐藥為主(96.2%)，MSSA以誘導(dǎo)型耐藥為主(52.3%),見(jiàn)表4。

表4 金黃色葡萄球菌大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及林克酰胺類(lèi)耐藥表型分布[n(%)]

3 討論

3.1哺乳期急性乳腺炎的疾病機(jī)制及檢出率分析

母乳喂養(yǎng)被證實(shí)對(duì)母嬰雙方的健康有益[9]。急性化膿性乳腺炎具有起病急、病情變化快、病情重等特點(diǎn)，甚至可引起敗血癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的哺乳活動(dòng)[10]。研究發(fā)現(xiàn)大部分急性化膿性乳腺炎病例與乳腺微生物群的變化有關(guān)，多數(shù)引發(fā)乳腺炎的細(xì)菌可在狹窄的乳管中形成生物膜，導(dǎo)致乳汁流動(dòng)滯留，對(duì)乳腺組織造成損害，從而引發(fā)乳腺組織炎癥。本研究急性化膿性乳腺炎陽(yáng)性率超過(guò)50%，三年陽(yáng)性率呈逐年遞增趨勢(shì)，提示病原菌感染已經(jīng)成為急性化膿性乳腺炎發(fā)生的主要原因。但本研究陽(yáng)性檢出率(51.4%)與劉敏等[11]人的研究(75.78%)相比偏低，分析原因可能有兩點(diǎn)，一是醫(yī)生在取材時(shí)未取到深部膿液拭子，或標(biāo)本未及時(shí)送檢；二是實(shí)驗(yàn)室未能及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。因此，可通過(guò)提高標(biāo)本合格率、送檢及時(shí)率及檢測(cè)及時(shí)率以提高致病菌的檢出率。

3.2哺乳期急性乳腺炎的致病菌分布及主要致病菌的耐藥特點(diǎn)

葡萄球菌是化膿性乳腺炎最常見(jiàn)的致病菌，金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致急性化膿性乳腺炎乳腺膿腫的主要病因，而凝固酶陰性葡萄球菌通常與亞急性或亞臨床感染有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示引起哺乳期急性化膿性乳腺炎的主要致病菌是金黃色葡萄球菌(95.4%)，與國(guó)內(nèi)外其他研究結(jié)果相一致[13]。目前，對(duì)于應(yīng)該選擇何種抗生素進(jìn)行治療，尚未達(dá)到完全共識(shí)。治療急性化膿性乳腺炎最常用的抗生素是青霉素、頭孢菌素、紅霉素和克林霉素[5，13]，但依據(jù)本研究結(jié)果，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高(>70%)，已不適宜作為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。臨床醫(yī)生還應(yīng)注意分離的金黃色葡萄球菌中MRSA數(shù)量的上升[12]，本研究中MRSA的檢出率為25.8%，由于MRSA分離株對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥，對(duì)于MRSA引發(fā)的感染應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物，如萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲惡唑等，但這些藥物可分泌至乳汁對(duì)嬰兒造成影響，使用藥物時(shí)應(yīng)考慮停止哺乳。對(duì)于MSSA分離株，可選用較為安全的苯唑西林及頭孢菌素進(jìn)行治療。本研究32株MRSA中有一株為對(duì)苯唑西林敏感，頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌(OS-MRSA)，其分子機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥表型的研究發(fā)現(xiàn)，91株紅霉素耐藥株中D試驗(yàn)陽(yáng)性(iMLSB)達(dá)35株，其中多數(shù)克林霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果為敏感，依據(jù)表型結(jié)果修正為耐藥，提示了進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)耐藥表型篩查的重要性。

總之，研究結(jié)果顯示了哺乳期急性化膿性乳腺炎的致病菌分布及耐藥特點(diǎn)：①引起哺乳期急性化膿性乳腺炎的主要致病菌為金黃色葡萄球菌；②MRSA檢出率呈逐年上升趨勢(shì)；③金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高，且紅霉素耐藥菌株中iMLSB耐藥表型占較大比例，提示了表型篩查的重要性。研究結(jié)果有助于了解急性化膿性乳腺炎致病菌的分布特征及對(duì)常規(guī)抗菌藥物的耐藥譜，為臨床治療哺乳期急性化膿性乳腺炎提供依據(jù)。