胡艷芬 李正富 胡國仕

云南省昭通市第一人民醫(yī)院藥劑科，云南昭通 657000

麻醉藥品和精神藥品是指連續(xù)使用后能產(chǎn)生依賴性的藥品。這兩類藥品雖然與普通藥品一樣都具有醫(yī)療價值，但由于其具有特殊的藥理和生理作用，如果管理、使用地不恰當(dāng)將會嚴(yán)重危害患者和公眾的生命健康。為了能夠促進(jìn)這些藥物的合理使用，本研究對我院2017～2019年麻醉藥品、第一類精神藥品使用趨勢進(jìn)行了分析，以期為我院醫(yī)生合理使用這些藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查資料（藥品名稱、規(guī)格、用量、劑型、使用金額等）均來源于本院微機(jī)系統(tǒng)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

限定日劑量（DDD）為WHO推薦的分析方法[1-3]，各麻醉藥品、第一類精神藥品的 DDD 值來源于 WHO-ATC/DDD Index 2017、第 17版《新編藥物學(xué)》[4]和藥品說明書，結(jié)合本院麻醉藥品、第一類精神藥品年用量，計(jì)算出各個藥品的用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、排序比，根據(jù) DDDs、DDC和排序比進(jìn)行分析。DDDs=藥品的年使用量/該藥品的DDD；DDC=藥品使用金額/該藥品DDDs；排序比=藥品銷售金額排序/DDDs排序。

表1 2017～2019年麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額及其構(gòu)成比

表2 2017～2019年麻醉藥品、第一類精神藥品的DDDs及排序

2 結(jié)果

2.1 2017～2019年麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額及其構(gòu)成比

我院麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額及其構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，見表1。

2.2 2017～2019年麻醉藥品、第一類精神藥品的DDDs及其排序

枸櫞酸芬太尼注射液、30mg鹽酸嗎啡緩釋片、注射用鹽酸瑞芬太尼DDDs排序近三年均位居前3位；50μg枸櫞酸舒芬太尼注射液的DDDs排序上升較快，100μg枸櫞酸舒芬太尼注射液的DDDs排序下降較快，鹽酸哌替啶片近三年的DDDs排序有所下降，其余藥物的DDDs排序均比較穩(wěn)定。見表2。

2.3 2017～2019年麻醉藥品、第一類精神藥品的DDC、金額排序及排序比

注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、羥考酮緩釋片的DDC值均較高，其DDC值均位居前幾位；鹽酸氯胺酮注射液、磷酸可待因片、鹽酸哌替啶片的DDC值較低，均低于5元；其余藥物的DDC值在10～50元。排序比：10mg鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡注射液、50mg鹽酸哌替啶注射液、5mg芬太尼透皮貼劑的排序比基本上在1～1.5；10mg鹽酸嗎啡緩釋片、2.5mg芬太尼透皮貼劑、1mg注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸羥考酮緩釋片的排序比在0.3～0.9；鹽酸氯胺酮注射液、磷酸可待因片、30mg鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸哌替啶片、枸櫞酸芬太尼注射液的排序比基本上大于1.5。見表3。

3 討論

3.1 麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額及其構(gòu)成比分析

由表1可見，近三年我院麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額呈上升趨勢，而我院藥品使用總金額呈下降趨勢，使得麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額占藥品使用總金額比例呈明顯上升趨勢，特別是2019年麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額占藥品使用總金額比例較高，近兩年藥品使用總金額的下降可能與2017年取消藥品零加成有一定關(guān)系。表1中麻醉藥品、第一類精神藥品使用金額的增加和表2中累計(jì)DDDs、藥物品種數(shù)的增加，可能與這幾年我院的發(fā)展、手術(shù)量的增多、腫瘤患者的規(guī)范用藥等有著密切聯(lián)系。

表3 2017-2019年麻醉藥品、第一類精神藥品的DDC、金額排序、DDDs排序及排序比

3.2 DDDs、DDC、排序比的分析（表2 ～ 3）

3.2.1 精神藥品 鹽酸氯胺酮注射液為第一類精神藥品，是具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，鎮(zhèn)痛作用主要通過阻滯脊髓至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對痛覺傳入信號的傳導(dǎo)[5]。氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮(zhèn)痛效果良好，尤其是體表鎮(zhèn)痛，目前主要用于各種淺表、短小手術(shù)和診斷性檢查的麻醉、基礎(chǔ)麻醉、其他麻醉方法的輔助麻醉。因該藥在使用上的限制，近三年該藥的DDDs排序較為穩(wěn)定，DDC值較低，排序比值較高。說明近三年醫(yī)生對該藥的選擇傾向較為穩(wěn)定，該藥的銷售價格相對較低，患者易于接受。

3.2.2 麻醉藥品

3.2.2.1 麻醉誘導(dǎo)及輔助麻醉藥 隨著醫(yī)院發(fā)展和疾病診療的需要，2018 ～ 2019年我院新增了2個麻醉藥品：2.5mg芬太尼透皮貼劑、50μg和100μg枸櫞酸舒芬太尼注射液。

目前我院有芬太尼及其衍生物：枸櫞酸芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、櫞酸舒芬太尼注射液。芬太尼為合成的苯基哌啶類藥物，該藥為親脂性強(qiáng)阿片類藥物，其作用強(qiáng)于嗎啡，且易通透血腦屏障。一般用作輔助麻醉和復(fù)合麻醉。瑞芬太尼是μ阿片受體激動藥，該藥注射后作用迅速，鎮(zhèn)痛效果好，且長時間用藥，體內(nèi)無蓄積，主要用于麻醉誘導(dǎo)和維持鎮(zhèn)痛。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，其親脂性較芬太尼強(qiáng)，更易通透血腦屏障；該藥具有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)[6]，其在體內(nèi)有限的蓄積、迅速的清除可使患者迅速蘇醒，主要用作輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)。

表2 ～ 3中枸櫞酸芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼的使用金額及DDDs排序均位居前3位，兩個規(guī)格的枸櫞酸舒芬太尼注射液的使用金額及DDDs排序均靠后。50μg枸櫞酸舒芬太尼注射液近兩年使用金額及DDDs排序上升較為明顯，而100μg的枸櫞酸舒芬太尼注射液近兩年使用金額及DDDs排序呈明顯下降趨勢，這可能與50μg枸櫞酸舒芬太尼注射液的使用較為方便有一定關(guān)系。表3中注射用鹽酸瑞芬太尼、兩個規(guī)格的枸櫞酸舒芬太尼注射液的DDC值均較大，排序比值均較小，說明這兩個藥品的使用價格相對較高，患者不易接受；醫(yī)生對枸櫞酸芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼的選擇性較高，可能與這兩個藥的藥理作用相關(guān)，此外在用藥上可能還存在著一定的不合理性。

3.2.2.2 止痛藥 芬太尼制成透皮吸收制劑，可避免藥物的首過效應(yīng)，使其不受胃腸道因素的影響，減少用藥的個體差異。該藥作用持續(xù)時間較長，可達(dá)72h，使用方便，可以隨時中斷給藥，不良反應(yīng)小[7-8]。芬太尼透皮貼的DDDs排序較為穩(wěn)定；2.5mg芬太尼透皮貼DDC較高；5mg芬太尼透皮貼劑的排序比值為1，而2.5mg芬太尼透皮貼的排序比＞0.5，說明醫(yī)生對芬太尼透皮貼的選擇較為穩(wěn)定，但2.5mg芬太尼透皮貼的日均費(fèi)用相對較高，患者不易接受；由以上分析可知我院醫(yī)生對芬太尼透皮貼劑的選用基本合理。

可待因和羥考酮一般用于中等程度疼痛，可待因鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱，為弱阿片類藥物；羥考酮主要為阿片受體激動劑，是一種強(qiáng)效半合成鎮(zhèn)痛藥[9]。近三年磷酸可待因的DDDs排序均較穩(wěn)定，比較靠后，DDC較低，排序比值較大；說明醫(yī)生對該藥的選擇較為穩(wěn)定，該藥的日均費(fèi)用較低，患者的接受程度較好。10mg羥考酮緩釋片的DDDs排序均靠后，40mg羥考酮緩釋片的DDDs排序不太穩(wěn)定，兩個規(guī)格的羥考酮緩釋片的DDC均較高，排序比值均＜1；說明醫(yī)生對羥考酮的選擇性較差，這兩個藥物的日均費(fèi)用較高，患者的接受程度較差。

近三年嗎啡制劑的DDDs排序均比較穩(wěn)定，說明醫(yī)生對嗎啡制劑的選用比較穩(wěn)定。因有相同規(guī)格的鹽酸嗎啡緩釋片，2018 ～ 2019年淘汰了一個品種，硫酸嗎啡緩釋片（30mg）。嗎啡屬強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛藥，緩釋片血藥濃度平穩(wěn)，釋放無峰谷現(xiàn)象，口服給藥經(jīng)濟(jì)方便，是《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中推薦的重度疼痛患者首選鎮(zhèn)痛藥，且治療癌痛無極量限制[9，15]，鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液近三年的DDDs排序均位居前5位，DDC值較低，排序比值均≥1，說明這兩個劑型的價格較為合理，患者易于接受，醫(yī)生對這兩個劑型的選擇傾向較大。10mg嗎啡緩釋片DDC較高，排序比值較低，說明10mg嗎啡緩釋片的日均費(fèi)用較高，患者不易接受；嗎啡片的DDC較低，排序比值較大，說明嗎啡片的日均費(fèi)用較為合理，患者易于接受。

嗎啡的劑型和用量符合《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則中的首選無創(chuàng)途徑給藥，且按照該治療基本原則用藥，一般不會造成成癮，WHO以嗎啡的使用量作為衡量一個國家改善癌癥疼痛狀況的指標(biāo)[10]，且住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解患者的劇痛；由此可看出，我院嗎啡制劑的使用較為合理。

近三年我院哌替啶制劑有兩個：鹽酸哌替啶注射液、鹽酸哌替啶片。哌替啶為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，其藥理作用與嗎啡相似，通過激動阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱[11]。臨床主要用于各種急性重度疼痛、麻醉前給藥、內(nèi)臟劇烈絞痛、心源性哮喘等的治療。該藥的代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶，去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，且排泄時間較長，長期應(yīng)用容易導(dǎo)致蓄積中毒，慢性中、重度疼痛患者不宜長期使用本品[12-14]。因哌替啶使用方面的限制，兩個劑型的DDDs排序均比較穩(wěn)定，且DDC值均靠后，排序比值均較大，說明近三年醫(yī)生對哌替啶制劑的選擇較為穩(wěn)定，且銷售價格相對較低，患者易于接受。

表2 ～ 3結(jié)合《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則中明確指出首選無創(chuàng)途徑給藥、按階梯給藥、按時給藥、個體化給藥等內(nèi)容[15]可看出我院麻醉藥品、第一類精神藥品使用基本合理。

3.3 麻醉藥品、精神藥品的合理使用

通過對2017～2019年我院麻醉藥品和第一類精神藥品的使用分析發(fā)現(xiàn)，目前我院麻醉藥品、精神藥品的使用基本合理。為了更好的遵循《麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和WHO三階梯給藥方案，促進(jìn)我院醫(yī)護(hù)人員更安全、更規(guī)范和更合理的使用這兩類藥物，盡可能降低DDC值較高藥物的DDDs，目前我院每年都會舉行《麻醉藥品、精神藥品》相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，我科則定期對臨床科室精神藥品、麻醉藥品的儲存和使用進(jìn)行相關(guān)檢查，對相關(guān)處方進(jìn)行點(diǎn)評分析。在今后的工作中，為了更好的促進(jìn)這兩類藥物的合理使用，除了醫(yī)院的要求，科室也應(yīng)加強(qiáng)對麻醉藥品、精神藥品使用、管理、儲存等知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，多方面、多渠道共同促進(jìn)麻醉藥品、精神藥品的合理使用[16]。