丁佳妮，任盛靜，李華，陶冶，張堅明，唐偉峰，夏良輝，許繼，唐曉軍，鄭德

(1. 上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海)

0 引言

在我國，肛瘺的發(fā)病率占肛腸疾病總發(fā)病率的1.7%～3.6%[1]，超過90%的肛瘺是由于肛腺感染引起的[2]。低位復(fù)雜性肛瘺在臨床可運用多種傳統(tǒng)的常規(guī)術(shù)式，最常見的是肛瘺切開或切除術(shù)，但術(shù)后存在一定并發(fā)癥及后遺癥，如術(shù)后創(chuàng)面愈合時間長、肛門皮膚缺損畸形、肛周瘢痕大，以致肛門狹窄和不完全失禁等情況發(fā)生或影響肛門節(jié)制功能[3]。如何減短術(shù)后愈合時間，緩解或減輕術(shù)后癥狀，避免肛瘺術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄及大便失禁等情況的發(fā)生，一直是肛腸科醫(yī)生研究的重點。故本研究采用廣義估計方程探討對口隧切結(jié)合墊棉法治療低位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料病例來源于2016年10月至2017年10月期間在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院分院方塔中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者隨機(jī)抽樣64例，診斷符合《中醫(yī)肛腸科常見疾病診療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次接受手術(shù)治療；(2)年齡18～65歲，男女不限；(3)術(shù)前電子結(jié)腸鏡檢查排除潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸肛管腫瘤等引起的肛瘺；(4)直腸指診、直腸腔內(nèi)超聲或MRI提示復(fù)雜性肛瘺形成；(5)術(shù)前肛門外形及功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)既往有肛瘺手術(shù)史；(2)合并消化道感染性疾?。?3)合并循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和重要臟器嚴(yán)重疾病或精神??；(4)嚴(yán)重過敏、凝血機(jī)能障礙；(5)妊娠期或哺乳期婦女。

本試驗采用隨機(jī)、平行、對照的設(shè)計方法，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將64例入組患者按照等比例隨機(jī)分配為治療組(對口隧切結(jié)合墊棉法)和對照組(切除法)。64例患者均了解并簽署課題的知情同意書。兩組患者年齡、性別和病程時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。詳見表 1。

表1 兩組患者的年齡、性別和病程

1.2 治療方法

患者手術(shù)均取側(cè)臥位，采用后會陰阻滯麻醉和靜脈麻醉相聯(lián)合。

1.2.1 治療組

于肛瘺外口處作一長約1.5～3.0cm的切口，按瘺管方向行隧道式剝離瘺管及其周邊組織，并于肛緣處再作一長約3cm的切口，將已經(jīng)分離的瘺管組織從肛緣近端切口剝出，切除瘺管及分支，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口，盡量保存兩處切口之間的正常皮膚及其部分皮下組織。

1.2.2 對照組

即將全部肛瘺主管及其分支切除，并徹底切除齒線附近的感染灶及原發(fā)的內(nèi)口，創(chuàng)面徹底敞開。

1.2.3 術(shù)后的處理

術(shù)后24h內(nèi)要求患者控制排便，在術(shù)后第2天，清理傷口敷料，每日排便后用自制促愈熏洗方[5]熏洗坐浴，以自制紅油膏、白玉膏換藥。術(shù)后第10天左右，創(chuàng)面膿腐漸盡，對創(chuàng)面實施墊棉，治療組對保留的皮膚部位施以棉墊壓迫，直至表面與皮下肉芽組織粘連；對照組直接換藥。

表3 治療組和對照組疼痛積分廣義估計方程結(jié)果

1.3 觀察指標(biāo)

通過觀察患者術(shù)后總體療效、創(chuàng)面愈合時間和術(shù)后第2、第4、第7、第14、第21天的疼痛和滲液積分以評價療效。(1)參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科常見疾病診療指南》[4]分為治愈、好轉(zhuǎn)和未愈3級。治愈——癥狀及體征消失，傷口及時痊愈；好轉(zhuǎn)——癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；未愈——癥狀及體征均無變化，或傷口不愈。出院到隨訪3個月內(nèi)有癥狀及體征重新出現(xiàn)者，以復(fù)發(fā)記錄。(2)疼痛評價：無疼痛0分；輕度疼痛——有一定疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾1分；中度疼痛——疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受擾2分；重度疼痛——疼痛劇烈不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或需要被動體位3分。(3)滲液評價：無明顯滲液——濕透紗布＜4層0分；輕度滲液——濕透紗布≥4層，但＜8層1分；中度滲液——透紗布≥8層，但＜12層2分；重度滲液——濕透紗布≥12層3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部臨床數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)專用軟件進(jìn)行分析。對不服從正態(tài)分布的計量資料和等級資料，采用兩組間Wilcoxon秩和檢驗；對計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗。對于多時點重復(fù)測量資料，采用廣義估計方程進(jìn)行分析[6]，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，各變量的賦值說明，詳見表2。

表2 各變量的賦值說明

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后總療效

兩組患者術(shù)后都治愈，治愈率都為100%。

2.2 創(chuàng)面愈合時間

治療組和對照組的創(chuàng)面愈合時間均不服從正態(tài)分布。治療組愈合時間為31.16(26.00，40.0)d，對照組創(chuàng)面愈合時間為34.56(29.00，45.00)d，可看出，治療組患者的愈合時間比對照組患者短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.277，P＜0.001)。

2.3 術(shù)后癥狀積分的廣義估計方程結(jié)果

2.3.1 術(shù)后疼痛積分比較

經(jīng)廣義估計方程分析，兩種手術(shù)方法術(shù)后疼痛程度不同，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Wald χ2=11.089，P=0.001)。參數(shù)估計OR=e-0.968=0.380，95%置信區(qū)間為 (e-1.550，e-0.386)=(0.212，0.680)，可以認(rèn)為治療組術(shù)后疼痛小于對照組。詳見表3。

2.3.2 術(shù)后滲液積分

經(jīng)廣義估計方程分析，兩種手術(shù)方法術(shù)后滲液程度不同，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Wald χ2=74.047，P＜0.001)。參數(shù)估計 OR=e-3.065=0.047，95% 置信區(qū)間為 (e-3.763，e-2.367)=(0.023，0.094)，可以認(rèn)為治療組術(shù)后滲液小于對照組。詳見表4。

3 討論

我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，李昂[7]采用切口掛線對口引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，何永恒等[8]采用分段式開窗曠置結(jié)合切擴(kuò)掛線置管引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，胡新亞等采用切擴(kuò)掛線對口引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺[9]，葉茂等[10]采用主管切開引流支管拖線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，郭其樂等[11]運用超聲刀剔除術(shù)結(jié)合中藥紗條換藥治療低位肛瘺的療效觀察，這些都是對肛瘺傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行的改良，旨在減小創(chuàng)面，這些手術(shù)方式在臨床均取得了一定的臨床療效。

而我們此次的對口隧切結(jié)合墊棉法與傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)相對比，經(jīng)過統(tǒng)計分析我們得出：在創(chuàng)面愈合時間上，治療組明顯少于對照組，且在改善緩解術(shù)后疼痛和減少滲液積分上均好于對照組；我們手術(shù)方法是結(jié)合“微創(chuàng)”理念，將“微創(chuàng)”融入到傳統(tǒng)手術(shù)當(dāng)中，是對傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的繼承和創(chuàng)新，具有創(chuàng)傷小、病程短、治愈率高及痛苦小的特點，且在肛瘺術(shù)后護(hù)理當(dāng)中，我們還結(jié)合了有中醫(yī)外科傳統(tǒng)特色的“墊棉法”，更提高了整體療效。

本次研究采用的廣義估計方程是針對重復(fù)測量資料分析的強(qiáng)有力工具[12]，對臨床研究重復(fù)測量的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，可以使療效評價更為客觀。本次分析表明，“對口隧切結(jié)合墊棉法治療低位復(fù)雜性肛瘺”在臨床實踐中有它的優(yōu)勢，能減短低位復(fù)雜性肛瘺患者創(chuàng)面愈合的時間，減輕和緩解術(shù)后疼痛和減少滲出。

表4 治療組和對照組滲液積分廣義估計方程結(jié)果

“隧切法”即“隧道式切除法”，此法目的在于徹底清除肛瘺病灶的同時，盡可能多地減少肛周正常皮膚及皮下組織的損傷，縮小手術(shù)創(chuàng)面。

墊棉法是一種中醫(yī)的外治方法，《外科正宗·癰疽內(nèi)肉不合法》云：“癰疽、對口、大瘡內(nèi)外腐肉已盡，惟結(jié)痂膿時，內(nèi)肉不粘連者，用軟綿帛七八層放患上，以絹扎緊，將患處睡實數(shù)次，內(nèi)外之肉自然粘連一片，如長生成之肉矣。”肛瘺術(shù)后運用墊棉法[13]，通過局部加壓使受壓皮膚與下方新生肉芽組織更快地粘連，減少滲出物在腔道內(nèi)的積聚，以達(dá)到減少傷口感染、加速創(chuàng)面愈合的目的[14-15]。王琛等[16]、陸金根等[17]在文獻(xiàn)中總結(jié)了傳統(tǒng)的“墊棉法”在治療復(fù)雜性的肛周膿腫、復(fù)雜性的肛瘺等肛腸良性疾病，為臨床醫(yī)師治愈這種復(fù)雜性疾病提供了有中醫(yī)外科特色的傳統(tǒng)治療方式的結(jié)合，能進(jìn)一步提升療效。

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，近些年來，中醫(yī)肛腸科醫(yī)生希望更好地致力于復(fù)雜性肛瘺的“微創(chuàng)”或“無創(chuàng)治療”[18]。微創(chuàng)手術(shù)方法運用到復(fù)雜性肛瘺是大勢所趨，也是肛腸科醫(yī)生努力的方向，在現(xiàn)代技術(shù)還不能完全普及和臨床治愈率還不確定的時候，我們所運用的“對口遂切結(jié)合墊棉法”治療肛瘺是一種有確切臨床療效，并且有創(chuàng)傷小、病程短、治愈率高及痛苦小的特點，值得在臨床推廣和運用。