周振東，李霞，閻文軍*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州)

0 引言

近年來，全球老齡化發(fā)展迅速，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，至2017年底，中國65歲以上老年人口比例已經(jīng)超過了11%，而老年人群的手術(shù)總數(shù)量已經(jīng)高達(dá)1.58億[1]，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative Delirium，POD)是老年骨折患者術(shù)后較為常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)41.4%[2]主要的臨床表現(xiàn)為精神錯亂，焦慮，人格改變以及記憶受損等，同時還會伴有社會活動能力的減退。關(guān)于POD的病因和發(fā)病機制目前尚未明確，除了高齡是確定的危險因素外，疼痛也被認(rèn)為是導(dǎo)致老年患者POD的高危因素。POD的發(fā)生使手術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程減慢，延長了患者住院時間，死亡風(fēng)險增加，醫(yī)療費用支出增加，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。

納布啡是一種嗎啡喃類半合成激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，分子式C21H27NO4，主要通過激動κ受體、拮抗μ受體發(fā)揮藥理作用。鎮(zhèn)痛效價與嗎啡類似，拮抗效價是噴他佐辛的10倍，副作用較少，安全性較高，主要應(yīng)用于中重度疼痛的治療。有研究報道，納布啡超前鎮(zhèn)痛可以減輕老年患者術(shù)后疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)[4]。本研究擬觀察納布啡超前鎮(zhèn)痛對老年下肢創(chuàng)傷性骨折患者早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院就診的(2019年5月至2019年8月)40例老年下肢急性創(chuàng)傷性骨折患者，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬術(shù)前簽署知情同意書，隨即分為兩組：實驗組及對照組；兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。(P＞0.05) 。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷為下肢創(chuàng)傷性骨折，且符合手術(shù)治療指征；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡≥65歲；(4)視覺模擬評分法(Visual AnalogueScale，VAS)評分≥4分。

表1 兩組患者在24h、48h、72h鎮(zhèn)痛泵按壓頻率、不良反應(yīng)發(fā)生率術(shù)后認(rèn)知功能差別情況比較

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有神經(jīng)系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病史；(2)有慢性疼痛史；(3)有酗酒史或長期服用精神類藥物者；(4)嚴(yán)重的視覺或聽力疾?。?5)有嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；(6)簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental StateExamination，MMSE)評分＜17分；(7)不能配合完成認(rèn)知功能測試者。

1.3 方法

1.3.1 實驗方法

術(shù)前40例患者常規(guī)禁飲、禁食8h，建立靜脈通道，監(jiān)測患者各項生命體征。實驗組麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射鹽酸納布啡(0.2mg /kg)，對照給予等量生理鹽水。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持。上述操作均由1名告知麻醉醫(yī)生完成，2組術(shù)后均使用神經(jīng)阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCA)至術(shù)后48h。

1.3.2 觀察指標(biāo)

分別觀察術(shù)后24h、48h、72h鎮(zhèn)痛泵按壓頻率，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，簡易智能量表( Minimummental State Examination，MMSE)對患者精神功能測試評分，認(rèn)定POD標(biāo)準(zhǔn)：(1)MMSE評分低于23分；(2)MMSE評分比術(shù)前低2分以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無差異(P＞0.05)。

兩組患者在24h、48h、72h的鎮(zhèn)痛泵按壓頻率的比較，實驗組低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者在 24h、48h、72h 的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率實驗組低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者在 24h、48h、72h 的 MMSE評分推斷比較術(shù)后認(rèn)知功能差別情況，根據(jù)POD的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，實驗組4例(20%)，對照組11例(55%)發(fā)生了POD，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

中國是全球各國中人口數(shù)量積數(shù)的國家，也是老年群體構(gòu)成比最大的國家。老年人是一個較為特殊的群體，由于老年人常常合并視力減退、神經(jīng)功能的缺損甚至偏癱，因此較之其他年齡層段人群，老年人極易發(fā)生跌倒，而老年患者股骨近端的骨質(zhì)強度和能量吸收能力分別約只有年輕患者的1/2和1/3，因此老年患者跌倒后較年輕患者更易發(fā)生骨折[5]，很輕微的扭傷或者跌傷都可能導(dǎo)致其出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨折。據(jù)統(tǒng)計，近年來中國老年創(chuàng)傷性骨折患者的數(shù)量在不斷擴大[6]，愈加嚴(yán)重。

骨折會導(dǎo)致劇烈疼痛，疼痛被認(rèn)為與術(shù)后認(rèn)知功能關(guān)系密切[7]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative Delirium，POD)是老年骨折患者術(shù)后較為常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為精神錯亂，焦慮，人格改變以及記憶受損，同時伴有社會活動能力的減退。記憶減退是認(rèn)知功能障礙患者的核心癥狀及表現(xiàn)。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和病死率增加。從本研究得知，超前鎮(zhèn)痛確實有益于老年患者術(shù)后康復(fù)，第一，兩組患者在24h、48h、72h的鎮(zhèn)痛泵按壓頻率的比較，實驗組低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；鎮(zhèn)痛泵按壓頻率取決于患者自主對于主觀疼痛的耐受程度，每一次按壓評率都決定患者在于自主疼痛無法耐受時候?qū)τ谔弁吹慕鉀Q，超前鎮(zhèn)痛之后，患者對比，按壓評率明顯減少，實際證明，超前鎮(zhèn)痛能夠解決老年患者對于疼痛的耐受水平。兩組患者在24h、48h、72h的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率實驗組低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；不良反應(yīng)的發(fā)生程度，在不同時間段出現(xiàn)的幾率，表明患者在術(shù)后的舒適性，而舒適性又最終決定患者預(yù)后是否良好，從兩組患者的對比情況而言，超前鎮(zhèn)痛能夠很好解決患者在于手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，能夠有效提高患者術(shù)后舒適性，從而提高患者的預(yù)后，解決患者住院周期以及住院滿意度等問題。兩組患者在24h、48h、72h的MMSE評分推斷比較術(shù)后認(rèn)知功能差別情況，根據(jù)POD的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，實驗組4例(20%)，對照組11例(55%)發(fā)生了POD，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后認(rèn)知差異是老年患者手術(shù)后遇到的特殊問題，也是在麻醉手術(shù)學(xué)中很難解決且很大概率發(fā)生的問題，而超前鎮(zhèn)痛能夠很好避免這一問題的發(fā)生，在兩組患者的對比數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，給與超前鎮(zhèn)痛的老年患者術(shù)后POD的發(fā)生幾率較低，能夠很好的完成醫(yī)生交代的康復(fù)運動，配合外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)治療，這就在一定程度上大大加強了術(shù)后的康復(fù)幾率，完美解決患者術(shù)后一系列問題。

超前鎮(zhèn)痛是Crile[8]在1900年所提出的一個概念，屬于一種新型臨床干預(yù)手段，是指在傷害性刺激作用機體之前采取一定的措施，防止外周和中樞神經(jīng)敏感化，減少痛覺過敏和痛覺超敏，從而使術(shù)后疼痛得到緩解[10]，減輕術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生，減少鎮(zhèn)痛藥用量。納布啡是阿片受體的激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，可與μ、κ和δ受體結(jié)合，主要對κ受體呈完全激動作用，對μ受體呈部分拮抗作用，因此有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。其鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當(dāng)，可用于緩解中度至重度疼痛，且成癮性小。納布啡少有心血管系統(tǒng)副作用，呼吸抑制亦輕微，并有封頂效應(yīng)。與其他激動拮抗劑一樣，納布啡可干擾純μ受體激動劑的相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等。正因為納布啡特殊的作用機制，而廣泛應(yīng)用于臨床[12]，具有廣泛的探索空間。

綜上所述，選擇適宜劑量的納布啡應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛可降低老年下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和不良反應(yīng)發(fā)生率，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓頻率，提高了患者術(shù)后恢復(fù)舒適度與疼痛管理質(zhì)量。