王興耀，錢(qián)金橋

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，云南昆明 650500；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650032）

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)相比較于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷更小，優(yōu)勢(shì)明顯，但患者術(shù)后傷口和引流口因肋間肌肉、神經(jīng)的損傷以及胸腔閉式引流管術(shù)后對(duì)胸膜刺激的疼痛，患者疼痛仍然明顯，因此仍需要有效鎮(zhèn)痛方法減輕術(shù)后疼痛。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛取得較好的效果[1]。本研究通過(guò)與單純?nèi)砺樽韺?duì)比，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)單點(diǎn)和雙點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，探討其麻醉的可行性和安全性，為臨床麻醉中的應(yīng)用提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者及家屬同意，選擇需要擇期行全麻下行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的患者90 例，ASA I～I(xiàn)I 級(jí)，年齡50～70 歲，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病，慢性疼痛病，肝腎功能正常。隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下的單點(diǎn)TPVB復(fù)合全麻手術(shù)組（A 組）、超聲引導(dǎo)下的雙點(diǎn)TPVB 復(fù)合全麻手術(shù)組（B 組）和單純?nèi)槭中g(shù)組（C 組）三組。

1.2 方法

三組患者入室后行常規(guī)ECG、HR 和SpO2監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，開(kāi)放外周靜脈后靜滴舒芬太尼2 μg/kg，局麻下選擇健側(cè)橈動(dòng)脈建立有創(chuàng)的直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。A 組取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝向上，在第4 胸椎脊柱棘突上緣旁開(kāi)2.5 cm，使用彩色多譜勒超聲診斷儀，選用7.5 MHz 線陣探頭，然后在所選穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行掃查，保持探頭與脊柱垂直，獲得胸椎旁間隙相關(guān)結(jié)構(gòu)最清楚的圖像后，用20 G 穿刺針，采用平面內(nèi)進(jìn)針，至椎旁間隙注入0.447%甲磺酸羅哌卡因0.25 mL/kg，穿刺結(jié)束后恢復(fù)平臥位，每隔3 min 測(cè)定阻滯有效性及阻滯平面。B 組取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上方，在第4 和第7 胸椎脊柱棘突上緣旁開(kāi)2.5 cm，與A 組患者采用相同的方法，0.447%甲磺酸羅哌卡因0.25 mL/kg，兩個(gè)穿刺點(diǎn)各注入一半的藥液量，穿刺結(jié)束后恢復(fù)平臥位，每隔3 min 后測(cè)定阻滯有效性及阻滯平面。C 組無(wú)以上操作。三組患者麻醉誘導(dǎo)和維持均采用相同的方法，誘導(dǎo)：依次靜注舒芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，雙腔氣管插管后經(jīng)纖維支氣管鏡定位準(zhǔn)確后連接好麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，手術(shù)切皮時(shí)改行非手術(shù)側(cè)容量控制通氣，潮氣量9～10 mL/kg、通氣頻率12～16 次/min。維持：所有患者均采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚100～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.15～0.2 5 μg/（kg·min），肌松及鎮(zhèn)痛藥使用量根據(jù)患者BP 及HR 變化情況追加，維持BP 和HR 波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)。所有患者在手術(shù)完成前約15 min 靜滴舒芬太尼1 μg/kg 以及昂丹司瓊8 mg，手術(shù)完成前5 min 接PCIA 泵，PCIA 泵配方為舒芬太尼2 μg/kg 加昂丹司瓊16 mg 稀釋至100 mL，PCIA 泵的參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄阻滯操作的時(shí)間、平面范圍、阻滯起效時(shí)間等；（2）觀察記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 的MAP 和HR；（3）記錄患者滿意度的情況；（4）記錄T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 安靜及咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分，即從0 分至10 分（從沒(méi)有疼痛到不能忍受的劇烈疼痛）來(lái)分別表示，并記錄PCIA 按壓的總次數(shù)；（5）記錄患者惡心、嘔吐發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組比較時(shí)采用獨(dú)立t檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)），多組比較的時(shí)候采用單因素方差分析。定性變量分布的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者男/ 女比例、年齡、體重、身高、ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

在T1、T2、T3、T4、T5、T6 A 組、B 組與C組相比較，HR 和MAP 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR)比較［n=30，（），次/min］Tab.1 Comparisons of hemodynamic indexs （HR) among three groups ［n=30，（），times/min］

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR)比較［n=30，（），次/min］Tab.1 Comparisons of hemodynamic indexs （HR) among three groups ［n=30，（），times/min］

與A 組和B 組分別比較，*P<0.05。

表2 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(MAP)比較［n=30，（），mmHg］Tab.2 Comparisons of hemodynamic indexs(MAP) among the three groups ［n=30，（），mmHg］

與A 組和B 組比較，*P<0.05。

2.3 三組患者阻滯操作時(shí)間、阻滯平面、滿意度比較

A 組比B 組阻滯操作時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組平面比B 組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 三組患者靜息和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分

靜息時(shí)T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7，A 組、B 組與C 組比較VAS 評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；咳嗽狀時(shí)T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7，A 組、B 組與C 組比較VAS 評(píng)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表4、5。

2.5 三組患者惡心、嘔吐和靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）按壓次數(shù)比較

A 組和B 組比C 組PONA 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組和B 組比C 組PCIA 按壓次數(shù)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表3 三組患者TPVB 阻滯時(shí)間、起效時(shí)間、阻滯平面及滿意度比較［n=30，（）］Tab.3 Comparisons of TPVB block time,onset time,block level and satisfaction among three groups ［n=30，（）］

表3 三組患者TPVB 阻滯時(shí)間、起效時(shí)間、阻滯平面及滿意度比較［n=30，（）］Tab.3 Comparisons of TPVB block time,onset time,block level and satisfaction among three groups ［n=30，（）］

與B 組相比，*P<0.05；與B、C 組相比，#P<0.05。

表4 三組患者術(shù)后靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較［n=30，（），分］Tab.4 Comparisons of VAS scores among three groups of patients in rest after operation ［n=30，（），scores］

表4 三組患者術(shù)后靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較［n=30，（），分］Tab.4 Comparisons of VAS scores among three groups of patients in rest after operation ［n=30，（），scores］

與A 組和B 組分別比較，*P<0.05。

表5 三組患者術(shù)后咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較［n=30，（），分］Tab.5 Comparisons of VAS scores among three groups of patients when coughing after operation ［n=30，（），scores］

表5 三組患者術(shù)后咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較［n=30，（），分］Tab.5 Comparisons of VAS scores among three groups of patients when coughing after operation ［n=30，（），scores］

與A 組和B 兩組分別比較，*P<0.05。

表6 三組患者PCIA 按壓次數(shù)、惡心、嘔吐比較［n=30，（）］Tab.6 Comparisons of PCIA compression number,occurence of nausea and vomiting in the three groups ［n=30，（）］

表6 三組患者PCIA 按壓次數(shù)、惡心、嘔吐比較［n=30，（）］Tab.6 Comparisons of PCIA compression number,occurence of nausea and vomiting in the three groups ［n=30，（）］

與A 組和B 組分別比較，*P<0.05。

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯最早由Hugo Sellheim[2]在1905 年首次提出，直到1979 年Eason 等[3]的報(bào)道才使TPVB 慢慢進(jìn)入人們的視線。由于胸椎旁間隙周?chē)R近椎管、胸膜和椎前的大血管，最大程度地減少相關(guān)并發(fā)癥顯得極為重要。以前胸椎旁神經(jīng)阻滯以盲穿為主，由于盲探的方法有較高的失敗率，并且有引起氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，限制了胸椎旁間隙阻滯在臨床的廣泛使用。近年來(lái)隨著超聲的出現(xiàn)使得TPVB 技術(shù)得發(fā)展迅速，可視狀態(tài)下使得深部神經(jīng)阻滯操作變得淺顯而安全，阻滯效果更加完善，局麻藥物的使用更少，不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)地減少。有研究提示[4-7]，胸椎旁神經(jīng)阻滯與全身麻醉復(fù)合，能減少全身麻醉藥物的用量，減少術(shù)中或術(shù)后阿片類(lèi)藥使用量，縮短術(shù)后在恢復(fù)室停留的時(shí)間，并且能有效地減少如惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等并發(fā)癥和術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)研究[8-10]表明椎旁神經(jīng)阻滯可以獲得與硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果，并且發(fā)生像低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)的幾率比較低，相比于硬膜外和單純靜脈鎮(zhèn)痛具有更高的安全性。本研究中，超聲下椎旁神經(jīng)阻滯不管單點(diǎn)還是雙點(diǎn)，阻滯有效率都達(dá)100%，而且均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，這也證實(shí)了利用超聲技術(shù)可以保障臨床麻醉中深部區(qū)域神經(jīng)阻滯的效果和安全。既往文獻(xiàn)報(bào)道[11]，注射超過(guò)25 mL 的局麻藥這一并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將增加。所以，該研究中A 組和B 組注射的甲磺酸羅哌卡因總的容量均使用20 mL。

本研究中超聲引導(dǎo)下單點(diǎn)或雙點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組患者術(shù)后靜息、咳嗽VAS 評(píng)分，靜息狀態(tài)下術(shù)后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 明顯低于單純?nèi)砺樽斫M，咳嗽狀態(tài)下術(shù)后1 h、2 h、6 h、8 h、12 h、24 h 明顯低于單純?nèi)砺樽斫M。本研究中超聲引導(dǎo)下單點(diǎn)或雙點(diǎn)PVB 復(fù)合全身麻醉組患者相比較于單純?nèi)砺樽斫M術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯減少，PCIA 按壓次數(shù)也減少，有利于患者術(shù)后更早開(kāi)始飲食，進(jìn)行肺部功能鍛煉以及更早地下床活動(dòng)，這些都可以更好地促使患者早期康復(fù)，縮短住院天數(shù)，這與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果也相一致。VATS 中，無(wú)論使用單點(diǎn)或多點(diǎn)TPVB，其目標(biāo)都是為了阻滯平面高于或低于VATS 的切口或引流切口1～2 個(gè)節(jié)段，提供患者良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Naja 等[12]認(rèn)為采用四點(diǎn)法（每點(diǎn)使用4 mL 的局麻藥）的TPVB 方法優(yōu)于兩點(diǎn)或三點(diǎn)法；許多的學(xué)者[13-14]認(rèn)為，單點(diǎn)TPVB 如果控制好穿刺技術(shù)手段，是可以減少穿刺時(shí)間，提高患者的滿意度，并且能避免過(guò)多TPVB 誘發(fā)穿刺并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，推薦使用單點(diǎn)TPVB 技術(shù)。本研究中超聲引導(dǎo)下的雙點(diǎn)PVB 比單點(diǎn)的PVB 阻滯平面高，但是在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及惡心嘔吐的發(fā)生率上單點(diǎn)PVB 和雙點(diǎn)PVB 比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能是評(píng)估麻醉藥物擴(kuò)散的平面并不等同于評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，臨床研究發(fā)現(xiàn)，麻醉節(jié)段只要部分阻滯，就能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下的雙點(diǎn)TPVB 相比較于單點(diǎn)TPVB，操作時(shí)間較長(zhǎng)，本研究中所有患者TPVB 穿刺操作前，雖然都給了2μg/mg 的舒芬太尼注射液，但患者仍然處于清醒狀態(tài)下，穿刺操作本身存在疼痛不適，因此患者接受有一定困難，所以單點(diǎn)的TPVB 穿刺患者滿意度高于雙點(diǎn)TPVB 穿刺患者的，而且雙點(diǎn)穿刺相比較于單點(diǎn)穿刺，必然會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。既然單點(diǎn)和雙點(diǎn)在手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及減少惡心嘔吐方面沒(méi)有差別，因此從并發(fā)癥、舒適度和患者的滿意度出發(fā)，單點(diǎn)TPVB 優(yōu)于雙點(diǎn)TPVB。