王俊思 秦雯 白姣姣 明月 孫皎

摘 要 目的：探索遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)護(hù)理實(shí)踐的有效性。方法：選取2018年9月—2020年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門(mén)診就診的36例糖尿病足潰瘍患者，采用非同期對(duì)照，對(duì)照組為整合門(mén)診傷口護(hù)理，干預(yù)組在接受糖尿病足整合團(tuán)隊(duì)綜合治療與護(hù)理后，經(jīng)評(píng)估篩選后進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的居家康復(fù)護(hù)理，比較兩組康復(fù)治療效果及費(fèi)用。結(jié)果：兩組間足潰瘍愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組平均費(fèi)用為（1 170.00±381.84）元，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的平均費(fèi)用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05）；首診時(shí)及康復(fù)后的Barthel指數(shù)評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)評(píng)估篩選的糖尿病足潰瘍患者通過(guò)遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，節(jié)省費(fèi)用，減輕照顧負(fù)擔(dān)，提高患者日常生活活動(dòng)能力。

關(guān)鍵詞 糖尿病足；遠(yuǎn)程醫(yī)療；視頻指導(dǎo)；居家康復(fù)；康復(fù)護(hù)理

中圖分類號(hào)：R587.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）14-0026-04

Practical exploration of the home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video

WANG Junsi， QIN Wen， BAI Jiaojiao， MING Yue， SUN Jiao

（Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effectiveness of home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video. Methods： From September 2018 to February 2020， 36 patients with diabetic foot ulcers who were treated in the Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University were enrolled， and non synchronous control was used， the control group received integrated out-patient wound care， after receiving comprehensive treatment and care from the diabetic foot integration team， the intervention group received home-based rehabilitation nursing under the guidance of remote video after evaluation and screening， and the rehabilitation effect and cost of the two groups were compared. Results： There was no significant difference in the healing time of foot ulcer between the two groups（P> 0.05）； the average cost of the intervention group was （1 170.00±381.84） Yuan， which was much lower than that of the control group （7 230.00±1 719.03） Yuan（P<0.05）； there was no significant difference in the Barthel index scores between the first visit and after rehabilitation（P>0.05）， and the difference within the group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： After evaluation and selection， diabetic foot ulcer patients who are given home-based rehabilitation nursing through remote video guidance can promote wound healing， save costs， reduce the burden of care， and improve the ability of daily activities of patients.

KEY WORDS diabetic foot； telemedicine； video guidance； home-based rehabilitation； rehabilitation nursing

糖尿病足是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]，是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。隨著糖尿病患病率逐年增加，糖尿病足的患病率也逐漸增加。全球糖尿病足潰瘍的患病率為6.3%，我國(guó)50歲以上的糖尿病患者中糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%[2]。糖尿病足患者年死亡率高達(dá)11%，截肢患者更是高達(dá)22%。國(guó)內(nèi)外研究表明，治療糖尿病足花費(fèi)巨大，約占整個(gè)糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的1/3[3-4]。糖尿病足治療難度大，需要持續(xù)、長(zhǎng)期護(hù)理，而由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)等因素，患者住院治療時(shí)間有限，家庭及社區(qū)是糖尿病足患者延續(xù)康復(fù)治療的重要場(chǎng)所。本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程視頻居家康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者的護(hù)理實(shí)踐中，旨在觀察其康復(fù)效果及費(fèi)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門(mén)診就診的糖尿病足潰瘍患者36例，均符合1999年WHO提出的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合Wagner分級(jí)[6]的1～3級(jí)且創(chuàng)面未感染、血糖控制穩(wěn)定，所有患者均有電腦或手機(jī)等上網(wǎng)工具并會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)視頻功能。采取非同期對(duì)照試驗(yàn)，2018年9月—2019年5月診治的18例患者作為對(duì)照組，2019年6月—2020年2月診治的18例患者作為干預(yù)組。其中干預(yù)組中男12例，女6例，平均年齡（72.89±12.98）歲，平均病程（23.33±6.08）年；足潰瘍分級(jí)Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例；糖化血紅蛋白（8.05±0.71）%，血清白蛋白（27.61±1.58）g/L。對(duì)照組中男13例，女5例，平均年齡（72.72±12.98）歲，平均病程（23.89±5.91）年；足潰瘍分級(jí)Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例；糖化血紅蛋白（8.06±1.20）%，血清白蛋白（27.39±1.82）g/L。所有患者均簽署知情同意協(xié)議書(shū)。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除：（1）存在心衰、腎衰和惡性貧血等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（2）照顧者學(xué)習(xí)及動(dòng)手能力差、無(wú)法理解或無(wú)法完成創(chuàng)面護(hù)理過(guò)程者。

1.2 方法

兩組均接受調(diào)整血糖、控制感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療與護(hù)理。指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制及監(jiān)測(cè)血糖；特殊藥物如皮膚保護(hù)劑、抗真菌藥膏通過(guò)示教演示的方式教會(huì)患者及照顧者使用；傷口采取減壓保護(hù)措施，如避免長(zhǎng)時(shí)間行走，行走時(shí)需借助拐杖、助步器等輔助；指導(dǎo)患者通過(guò)畢格爾式運(yùn)動(dòng)、踏車運(yùn)動(dòng)或下肢空中踩自行車動(dòng)作改善循環(huán)；保持足部清潔干燥，觀察敷料有無(wú)滲液或被污染，如有異常及時(shí)更換。

對(duì)照組采取整合門(mén)診傷口護(hù)理的方式，頻率為2次/周，若有異常，增加就診次數(shù)。干預(yù)組在接受綜合治療與護(hù)理后，經(jīng)評(píng)估篩選進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的居家康復(fù)護(hù)理：（1）首診：糖尿病足整合團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者全身及足病情況（病史、用藥、血糖、足潰瘍、畸形趾甲、周圍皮膚、舒適度、營(yíng)養(yǎng)等），幫助患者調(diào)整血糖、控制感染，并對(duì)足潰瘍進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理。（2）復(fù)診再次評(píng)估：評(píng)估患者全身及創(chuàng)面情況、照顧者學(xué)習(xí)及動(dòng)手能力、患者及照顧者的依從性等，篩選入組患者。（3）制定方案：制定個(gè)性化的居家康復(fù)護(hù)理方案（包括血糖控制、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、潰瘍保護(hù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)以及日常護(hù)理等），著重一對(duì)一指導(dǎo)潰瘍創(chuàng)面護(hù)理的步驟及注意事項(xiàng)。（4）建立時(shí)間表：根據(jù)創(chuàng)面護(hù)理時(shí)間表與照顧者溝通每次居家換藥時(shí)間。（5）遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)：通過(guò)遠(yuǎn)程視頻了解患者情況，觀察創(chuàng)面，若有異常及時(shí)指導(dǎo)就診；指導(dǎo)照顧者對(duì)患者進(jìn)行傷口清潔、選擇及填塞敷料、包扎固定傷口、正確擺放體位，并了解居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展情況以及解答疑惑。（6）指導(dǎo)照顧者定期上傳傷口照片及居家創(chuàng)面護(hù)理視頻，及時(shí)做好潰瘍進(jìn)程記錄，跟蹤創(chuàng)面愈合全過(guò)程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別評(píng)價(jià)并比較兩組的潰瘍愈合時(shí)間、費(fèi)用和日常生活活動(dòng)能力。愈合指征為上皮組織完全覆蓋潰瘍面且無(wú)紅腫、滲液[7]。費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)用（掛號(hào)費(fèi)、換藥費(fèi)及敷料費(fèi)）和路途費(fèi)用。日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)[8]進(jìn)行評(píng)定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾（個(gè)人衛(wèi)生）、穿衣、控制大小便、如廁、轉(zhuǎn)移、平地走及上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)是否需要幫助及依賴程度將每個(gè)項(xiàng)目評(píng)0、5、10分，總分0～100分，得分越高，則日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組足潰瘍愈合時(shí)間及費(fèi)用比較

兩組足潰瘍愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而平均費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組Barthel指數(shù)評(píng)分在首診時(shí)及康復(fù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而同組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的不斷發(fā)展，其在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病管理中的應(yīng)用逐漸增多。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于糖尿病多為遠(yuǎn)程監(jiān)控下的健康管理，幫助患者控制血糖，提升自我管理能力[9-10]，而在糖尿病足中的研究較少。糖尿病足潰瘍治療難度大，治療周期長(zhǎng)，遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足居家康復(fù)護(hù)理不受時(shí)間與空間限制，醫(yī)護(hù)人員能通過(guò)遠(yuǎn)程視頻實(shí)時(shí)了解患者情況，并直觀地對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面觀察，根據(jù)傷口情況及時(shí)調(diào)整治療方案，監(jiān)督與指導(dǎo)照顧者完成創(chuàng)面護(hù)理過(guò)程并糾正錯(cuò)誤的操作方式，發(fā)現(xiàn)異常癥狀時(shí)可及時(shí)指導(dǎo)就診。劉巖[11]通過(guò)糖尿病足APP對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療管理，經(jīng)過(guò)3個(gè)月干預(yù)，患者的血糖控制、自我監(jiān)測(cè)以及治療依從性都有所提高。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組和門(mén)診治療組間足潰瘍愈合時(shí)間、愈合率和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[12-14]。本研究結(jié)果也顯示兩組足潰瘍愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組康復(fù)后的Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著高于首診時(shí)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)能獲得與門(mén)診就診相同的傷口護(hù)理效果。

糖尿病足患者因行動(dòng)不便，外出就診需照顧者全程陪同，且治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用、往返路途費(fèi)用以及人力成本高。2017年，20～79歲人群因糖尿病導(dǎo)致的全球醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)為7 270億美元[15]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國(guó)家，這一比例高達(dá)40%[4]。Prompers等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)成本分析顯示，每年用于治療糖尿病足患者的直接和間接費(fèi)用為1 3561美元。李來(lái)春等[17]的研究顯示，2015年糖尿病足患者的住院時(shí)間中位數(shù)為17 d，醫(yī)療花費(fèi)總費(fèi)用中位數(shù)為19 424元。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組平均費(fèi)用為（1 170.00±381.84）元，遠(yuǎn)低于對(duì)照組平均費(fèi)用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05），提示遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)能減少照顧負(fù)擔(dān)及醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率，使更多患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，具有較高的臨床及社會(huì)價(jià)值。

對(duì)于行動(dòng)不便、路途遙遠(yuǎn)（包括偏遠(yuǎn)地區(qū)）以及突發(fā)類似當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎等公共衛(wèi)生事件不便出門(mén)時(shí)，遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足潰瘍居家康復(fù)護(hù)理能保持康復(fù)護(hù)理的持續(xù)性和有效性，增強(qiáng)患者信心及依從性，減少醫(yī)療支出，減輕照顧負(fù)擔(dān)，延伸了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。但適用患者須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格地評(píng)估篩選，尤其是合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、糖尿病足嚴(yán)重而復(fù)雜等情況[18]。本研究也存在一定局限性：樣本量較小，評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠全面，還有待多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)護(hù)理的有效性和可行性。

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