趙寶魁

【摘要】 目的 分析研究經(jīng)皮動(dòng)脈造影與栓塞術(shù)在胃癌致消化道出血搶救治療中的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法 33例胃癌致消化道出血患者， 均接受經(jīng)皮動(dòng)脈造影與栓塞術(shù)治療， 分析患者消化道出血表現(xiàn)、造影表現(xiàn)、栓塞材料、治療效果及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 33例患者經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)技術(shù)成功31例（93.9%）， 其中臨床成功22例（71.0%）， 出現(xiàn)復(fù)發(fā)出血9例（29.0%）。1 例（3.2%）患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥胃穿孔。結(jié)論 經(jīng)皮動(dòng)脈造影術(shù)及后續(xù)栓塞術(shù)對(duì)于胃癌致消化道出血患者的救治具有重要價(jià)值， 短期效果確切， 值得推廣運(yùn)用。術(shù)后出血復(fù)發(fā)及胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)得到介入醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員重視。

【關(guān)鍵詞】 胃癌;消化道出血;血管造影;經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.025

胃癌是全世界致死率排名第二的惡性腫瘤， 由于發(fā)病初期癥狀不典型， 多數(shù)患者確診時(shí)多處于進(jìn)展期， 部分患者因嚴(yán)重的并發(fā)癥就醫(yī)， 消化道出血在進(jìn)展期胃癌患者中發(fā)生率可達(dá)6%～8%[1， 2]。胃癌并發(fā)急性大出血容易導(dǎo)致失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥， 臨床上搶救效果不佳， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 且容易危及患者生命。既往研究表明胃鏡檢查鮑曼Ⅱ、Ⅲ型容易出血， 主要是因?yàn)榘┠[表面出現(xiàn)損傷、糜爛、潰瘍、創(chuàng)面滲血， 甚至合并感染、炎癥所致[3]。消化道出血及時(shí)正確的診斷及治療需要消化科、影像科等多學(xué)科協(xié)作， 動(dòng)脈造影具有重要的臨床價(jià)值。隨著近年來(lái)經(jīng)皮動(dòng)脈造影術(shù)、栓塞術(shù)及栓塞材料的改進(jìn)， 其在胃癌導(dǎo)致的消化道出血救治方面逐漸受到臨床的認(rèn)可和推廣[4-8]。本文對(duì)本院2015年10月～2018年10月經(jīng)介入方法搶救治療的33例胃癌致上消化道出血患者進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2015年10月～2018年10月

33例胃癌致上消化道出血患者， 其中男23例， 女10例;

年齡35～83歲， 平均年齡58.6歲。臨床表現(xiàn)：以嘔血為初始癥狀就診21例（63.6%）， 以大量便血就診12例（36.4%）， 就診時(shí)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)等休克癥狀9例（27.3%）;入院前有明確胃癌病史者20例（60.6%）， 其中腺癌16例

（48.5%）， 鱗癌4例（12.1%）， 術(shù)后經(jīng)胃鏡及活檢確診13例

（39.4%）;腫塊型10例（30.3%）， 潰瘍型17例（51.5%）， 浸潤(rùn)型4例（12.1%）， 早期胃癌2例（6.1%）;33例中曾因胃癌接受過(guò)放療5例（15.2%）， 接受過(guò)化療9例（27.3%），

發(fā)現(xiàn)胃癌后服用中藥治療7例（21.2%）;因消化道出血首次就醫(yī)10例（30.3%）， 8例（24.2%）經(jīng)胃鏡下止血失敗后改行介入治療。4 例（12.1%）年齡>80歲的高齡患者合并多種基礎(chǔ)疾病。

1. 2 設(shè)備與材料 采用西門子公司Zeeflow數(shù)字減影血管造影機(jī);造影導(dǎo)管為日本泰爾茂公司生產(chǎn)的5F? RLG或Cobra 造影導(dǎo)管， 出血責(zé)任動(dòng)脈超選困難時(shí)加用2.7F同軸微導(dǎo)管;造影劑為碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 規(guī)格：100 ml∶65.2 g）， 高壓注射器注射壓力300～500 psi， 注射速度為 3～6 ml/s， 單次注射總量為 5～10 ml;栓塞劑為自制不同大小顆粒的明膠海綿或明膠海綿條（桂林?？瞪t(yī)療器械有限公司， 型號(hào)與規(guī)格：FKS-A型6 cm×2 cm×0.5 cm）、彈簧鋼圈（美國(guó)COOK有限公司）。

1. 3 治療方法 患者均采用經(jīng)皮動(dòng)脈造影與栓塞術(shù)治療。采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈（如右側(cè)股動(dòng)脈穿刺困難， 則選擇對(duì)側(cè)）并置管;先用5F造影導(dǎo)管分別插管腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等相關(guān)出血?jiǎng)用}并造影， 如遇患者煩躁、呼吸配合不佳等情況， 可反復(fù)造影確定靶血管;數(shù)字減影血管造影（DSA）明確出血?jiǎng)用}后， 將導(dǎo)管超選擇插入出血?jiǎng)用}， 如5F造影導(dǎo)管超選困難則更換微導(dǎo)管， 其后依據(jù)出血?jiǎng)用}的血管直徑、造影表現(xiàn)、供血范圍等， 選用合適明膠海綿顆粒（直徑1～2 mm）或明膠海綿條， 彈簧鋼圈等為栓塞材料;栓塞時(shí)應(yīng)透視下監(jiān)視并反復(fù)確認(rèn)， 避免異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞滿意后等待10 min后復(fù)查原靶血管出血征象是否消失， 如無(wú)造影劑外溢等征象停止手術(shù)。術(shù)畢拔管， 穿刺點(diǎn)給予加壓包扎， 送病房繼續(xù)治療。對(duì)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 甚至休克及休克前期狀態(tài)的患者在積極輸血、血管活性藥物及補(bǔ)液擴(kuò)容等抗休克治療下進(jìn)行DSA診療。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征， 特別觀察有無(wú)消化道缺血壞死以及栓塞部位遠(yuǎn)端的壞死等相關(guān)體征。

1. 4 術(shù)后治療 栓塞術(shù)后根據(jù)患者病情， 針對(duì)基礎(chǔ)病給予改善心肺功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。根據(jù)患者繼續(xù)出血與否， 給予止血、抑酸、 收縮動(dòng)脈等治療5～7 d。消化道出血停止病情穩(wěn)定后出院， 出院后患者繼續(xù)積極治療原發(fā)疾病。隨訪觀察期3個(gè)月。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者消化道出血表現(xiàn)、造影表現(xiàn)、栓塞材料、治療效果及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。技術(shù)成功：經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)后及等待10 min后造影， 對(duì)比劑外溢征象等靶出血征象消失， 靶血管鑄型和（或）腫瘤異常染色消失。臨床成功：經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)后， 消化道出血停止， 生命體征經(jīng)治療后逐漸平穩(wěn)， 動(dòng)態(tài)復(fù)查血紅蛋白未下降， 持續(xù)時(shí)間> 30 d。出血復(fù)發(fā)：經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)后30 d內(nèi)出血癥狀再發(fā)， 生命體征變化、需要輸血等相關(guān)治療。

2 結(jié)果

33例患者中技術(shù)成功31例（93.9%）， 均顯示動(dòng)脈出血的直接和間接征象， 并根據(jù)造影情況給予動(dòng)脈栓塞治療。直接征象表現(xiàn)為出血部位不同程度造影劑外溢至胃腔內(nèi)。間接征象表現(xiàn)為局部血管密集、粗細(xì)不均、毛細(xì)血管迂曲及擴(kuò)張、畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤等。2例（6.1%）患者因靶血管插管失敗未行栓塞治療， 術(shù)后繼續(xù)行內(nèi)科保守治療。31例成功插管栓塞治療患者中單純胃左動(dòng)脈出血20例（64.5%）， 胃左動(dòng)脈合并胃右動(dòng)脈出血6例（19.4%）， 胃十二指腸動(dòng)脈出血5例（16.1%）。所有栓塞治療后患者臨床成功22例（71.0%）， 9例（29.0%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)出血， 再次介入治療后出血停止。復(fù)發(fā)出血中1例患者出現(xiàn)三次出血， 再次給予介入治療后出血停止。1例（3.2%）胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈共同供血者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：經(jīng)栓塞治療后第4天出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛， 行腹部CT診斷空腔臟器穿孔， 轉(zhuǎn)外科急診行姑息性全胃切除手術(shù)， 術(shù)中見(jiàn)病變胃壁廣泛缺血壞死并局部胃壁穿孔。

3 討論

胃癌合并出血的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、糖尿病、吸煙史、合并消化道穿孔、腫瘤浸潤(rùn)深度等。胃癌患者并發(fā)出血原因是多方面的[9， 10]， 主要包括： ①瘤體快速增大， 血供相對(duì)不足， 形成潰瘍和糜爛; ②腫瘤累及胃壁較大的血管或形成潰瘍; ③部分早期病變侵及黏膜下血管叢; ④胃癌患者多為中老年人， 該群體存在不同程度的動(dòng)脈硬化， 血管收縮能力下降， 凝血功能及儲(chǔ)備下降。臨床中對(duì)于既往有胃癌病史患者， 如發(fā)現(xiàn)少量便血， 應(yīng)積極給予治療， 避免病情進(jìn)展救治難度增加， 且效果不佳。目前臨床指南仍將胃鏡下止血方法作為一線治療方法。但對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、大量出血導(dǎo)致鏡下視野不好的患者， 介入動(dòng)脈造影栓塞術(shù)具有獨(dú)特的搶救價(jià)值。近年來(lái)隨著介入放射學(xué)不斷完善及發(fā)展， 介入治療在上消化道出血搶救治療中的地位越來(lái)越得到臨床的認(rèn)可和重視。

具有能夠施行急診術(shù)前腹部血管CT血管造影的醫(yī)療單位， 推薦在術(shù)前完善該檢查， 進(jìn)一步評(píng)估病情的同時(shí)， 在術(shù)前確定可疑的出血責(zé)任動(dòng)脈， 可以提高栓塞術(shù)的治療效果， 縮短手術(shù)時(shí)間， 減少放射線照射對(duì)介入手術(shù)人員及患者的影響[11]。

本組患者中栓塞劑主要使用明膠海綿， 對(duì)于有造影劑外溢的患者給予彈簧圈栓塞靶血管主干。國(guó)外有學(xué)者使用新型栓塞劑栓塞微球加以栓塞， 效果安全可靠， 以后的工作中可加以驗(yàn)證[12]。

經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞治療通過(guò)造影確定出血責(zé)任動(dòng)脈， 利用栓塞材料阻斷血流， 并加速血栓形成， 止血效果確切。介入手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)， 比較外科開(kāi)腹手術(shù)對(duì)年齡、呼吸功能、身體基礎(chǔ)條件等要求相對(duì)較低。即使對(duì)處于危急狀態(tài)下的老年上消化道大出血患者， 以及出血量較大循環(huán)不穩(wěn)定的患者， 介入栓塞治療仍然是及時(shí)有效的方法， 為下一步針對(duì)病因的診斷治療贏得時(shí)間。但是胃癌動(dòng)脈栓塞術(shù)只是暫時(shí)解決了出血， 對(duì)疾病本身無(wú)明顯治療效果， 術(shù)后應(yīng)積極會(huì)診， 對(duì)于存在外科根治機(jī)會(huì)的患者積極行手術(shù)治療。本組病例中6例

經(jīng)介入手術(shù)及積極的內(nèi)科治療， 血壓等生命體征穩(wěn)定， 具備外科手術(shù)條件后轉(zhuǎn)相關(guān)科室給予根治或姑息性外科手術(shù)， 證明急診經(jīng)皮動(dòng)脈造影與栓塞術(shù)作為橋接手術(shù)具有一定的臨床價(jià)值。

然而介入手術(shù)后患者術(shù)后再次出血、三次出血的患者并不少見(jiàn)， 同時(shí)介入手術(shù)導(dǎo)致胃壁及癌灶缺血壞死， 有誘發(fā)胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能， 既往相關(guān)研究得到同樣結(jié)果[13]。故臨床工作中術(shù)前應(yīng)該對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況詳細(xì)向家屬交代解釋， 避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。術(shù)后重視禁食、抑酸、止血等治療， 嚴(yán)密觀察腹部體征、生命體征變化， 如術(shù)后突然出現(xiàn)腹部劇痛等體征， 相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮到消化道穿孔的可能， 從而及時(shí)給予搶救治療。

綜上所述， 經(jīng)皮動(dòng)脈造影與栓塞術(shù)在搶救胃癌致消化道出血中， 具有近期效果確切、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)， 但存在容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)， 仍待介入診療醫(yī)務(wù)工作者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 提高技術(shù)， 進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果。

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[收稿日期：2020-03-09]