曹斌 李娟 趙茜

引言

中漿(Central serous chorioretinopathy，CSC)，一般好發(fā)青中年男性，有一定自愈趨勢。表現(xiàn)為中漿的神經(jīng)上皮下積液，2～3月內(nèi)可部分吸收，伴或不伴RPE脫離[1]，目前研究發(fā)現(xiàn)其病變機制主要為脈絡(luò)膜的血管高度擴張使脈絡(luò)膜通透性增加以及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium RPE)屏障破壞[2-3]。CSC患者出現(xiàn)黃斑水腫后大多呈現(xiàn)為視力下降伴或不有視物變暗、變形等。特征性的眼底改變是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性神經(jīng)上皮脫離伴或不伴有RPE脫離。據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)時間本病分為急性CSC和慢性CSC，本研究把病程3月以內(nèi)歸為急性CSC，病后恢復(fù)可，視力一般可恢復(fù)；把患眼病程超過3月但仍然存在漿液性RPE脫離者定義為慢性CSC，其視功能將會進(jìn)一步受到損害，發(fā)展為遷延性的眼底病變，造成視力不可逆下降、視功能永久受損[4]，577nm閾值下微脈沖激光( subthreshold micropulse laser，SML)，對CSC有一定效果，副作用少、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)等優(yōu)點，避免損傷光感受器，調(diào)節(jié)生長因子表達(dá)，促進(jìn)-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障修復(fù)[5]，但病情有反復(fù)發(fā)作可能。祖國中醫(yī)藥很早就開始認(rèn)識并治療CSC，中醫(yī)認(rèn)為：視物不清、視物暗影等癥狀，均可歸屬到“視瞻昏渺”“視直如曲”等中醫(yī)病變范疇。

CSC發(fā)病因素多樣，回顧性研究表明高血壓、自身免疫性疾病、皮質(zhì)類固醇激素增加及A 型性格是其主要的風(fēng)險因素[6]，和情志抑郁及熬夜等因素有很大關(guān)系，但目前具體病因尚不明確，中漿雖然干預(yù)治療之后一般療效較好，但是面臨的病情反復(fù)發(fā)作造成患眼視力不可逆的傷害，影響患者生活及生存質(zhì)量。CSC的復(fù)發(fā)率較高，且慢性CSC及反復(fù)發(fā)作的CSC預(yù)后較急性CSC差，即使研究顯示慢性CSC只有20%患者治療后殘留視物變暗、變小、變色等[7]，但大多數(shù)慢性CSC無論是PDT還是SML及其他治療方法均不能獲得滿意的長期視力效果、視覺質(zhì)量。祖國醫(yī)學(xué)建議“未病先防，既病防變”治病理念，故在早期結(jié)合中醫(yī)辨證治療急性CSC對患者視力預(yù)后及視覺效果的恢復(fù)尤為重要。

本研究基于SML且聯(lián)合中醫(yī)辨證治療急性CSC伴黃斑水腫患者，并且與單純實施閾值下SML治療急性CSC比較，研究早期聯(lián)合治療急性CSC的臨床價值，主張在疾病早期積極治療，保護(hù)CSC患者的視功能，減少復(fù)發(fā)率，縮短治病周期，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2017年1月至2019年1月在樂山市中醫(yī)院治療的的急性CSC患者，結(jié)合最佳矯正視力、眼前節(jié)、眼底、熒光素眼底血管造影、黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等主客觀檢查診斷為CSC，共41例(41眼)，隨機分為兩組，其中對照組19例，男12例，女7例，年齡 25～45歲，平均(27.42±3.32)歲，病程均小于三個月；觀察組22例，男女比17∶5，年齡20～50歲，平均(29.38±4.32)歲，病程均小于三個月。組間 基線數(shù)據(jù)保持同質(zhì)性。

1.2 方法

1.2.1視力檢查

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，在明亮條件下分別查治療前后最佳矯正視力( best corrected visual acuity，BCVA)。

1.2.2黃斑視網(wǎng)膜厚度檢查(central retina thickness，CRT)

1.2.3眼底改善及有效率

臨床療效參照《中國眼科臨床療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行：顯效-黃斑水腫完全消失，中心凹光反射明亮；有效-黃斑水腫大部分消失，中心凹光反射稍亮；無效-黃斑水腫無顯著改善，中心凹光反射仍不可見?？傆行?治愈率+顯效率。

1.2.4平均光敏度檢查

儀器采用德國卡爾蔡司公司的840視野分析儀，檢查前矯正屈光不正，應(yīng)用全閉值檢測方法，參數(shù)設(shè)置為刺激初值26 db，刺激步長2 db，刺激閾量4 db，保持時間600 ms， 間隔時間400 ms，定量檢測中心視野 0°～30°范圍 72 點，計算平均光敏感度(mean light sensitivity MS)。

1.2.5治療方法

對照組單純實施閾值下577mn微脈沖激光(法國Quantel medical公司光太Supra 577.Y眼科半導(dǎo)體激光機)：光斑大小200 μm，曝光時間0.2 s，起始功率50 mw，以10 mw遞增，達(dá)到閾值能量(以看見視網(wǎng)膜變白)后再調(diào)整模式為微脈沖模式，占空比5%，光斑大小不變，模式選3×3，光斑間距為0，曝光時間不變，治療能量為閾值能量的3倍,光凝治療的范圍參考熒光血管造影及黃斑OCT結(jié)果。

觀察組在施行微脈沖激光基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證予以理氣健脾利水方藥，方選逍遙湯合五苓湯加減，辨證用量，水煎服，日三次。對照組與觀察組均予以一次閾值下微脈沖激光治療后觀察組再接受為期2周中醫(yī)治療。

1.2.6統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗， 計量資料采用t檢驗，均以P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率及眼底情況

表1 治療總有效率

2.2 最佳矯正視力

BCVA在對照組和觀察組治療前無明顯差異(P>0.05)；BCVA在治療后2周、1月觀察組及對照組較治療前提高(P<0.05)；治療后2周、1月兩組視力提高明顯但兩組BCVA差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見表2)

表2 最佳矯正視力

2.3 視網(wǎng)膜黃斑中心厚度(CRT)

治療前CRT組間差異不明顯(P>0.05)；治療2周后觀察組和對照組均改善明顯，且觀察組比對照組明顯(P<0.05)；治療1月后CRT較治療前改善更加顯著(P<0.05)，但組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見表3)

表3 視網(wǎng)膜黃斑中心厚度

2.4 兩組患者M(jìn)S情況

治療前組間MS無顯著差異(P>0.05) ；MS治療后較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組好于照組(P>0.05)；治療1月后較治療2周后MS增加(P<0.05)。(見表4)

表4 MS比較

3 討論

CSC是一種中青年男性患者多發(fā)的眼病，其機制目前認(rèn)為：由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管異常導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜外屏障受損，導(dǎo)致漿液性脫離[8]，出現(xiàn)一系列如視力、視覺、色覺改變等癥狀，若病程進(jìn)入慢性期后，漿液性脫離長期存在，黃斑水腫，視網(wǎng)膜及RPE功能受損，漿液性脫離持續(xù)時間越長，視功能損害會越重，可能發(fā)展為視神經(jīng)不可逆的損傷[9]。李佳等觀察到CSC患眼不僅其視網(wǎng)膜厚度增加同時脈絡(luò)膜厚度也較正常人明顯增厚[10]。因此，在早期積極有效的聯(lián)合治療，對縮短CSC的病程、促進(jìn)視網(wǎng)膜下液的吸收、恢復(fù)黃斑正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)黃斑視細(xì)胞正常功能、促進(jìn)CSC的視功能恢復(fù)、提高患者生存質(zhì)量等有著重要意義。577 nm閾值下微脈沖激光是治療CSC的一般治療措施，它利用激光的熱效應(yīng)和穿透性，使病變部位色素上皮的蛋白變性、凝固，阻止液體滲出、促進(jìn)液體吸收。學(xué)者們關(guān)于CSC的治療既往做了很多研究，如劉松濤等關(guān)于雷珠單抗治療對CSC的研究、蘇雯琪等復(fù)方樟柳堿治療CSC等[11-12]，結(jié)果都獲得一定視力提高、黃斑水腫減輕等效果，但未對患者進(jìn)一步視覺質(zhì)量進(jìn)行評價，且以上研究都只是單純運用藥物進(jìn)行治療，未充分聯(lián)合閾值下微脈沖激光。徐斌等2013年的臨床研究表明577nm微脈沖激光聯(lián)合藥物治療CSC比單純藥物治療的恢復(fù)時間短、復(fù)發(fā)率降低[13]。有研究顯示，部分患者術(shù)后仍需很長一段時間恢復(fù)視力及視功能，中藥對視網(wǎng)膜的新陳代謝，抑制抗體產(chǎn)生，促進(jìn)眼底出血和滲出消散，促進(jìn)視功能恢復(fù)[14]，激光治療后黃斑視網(wǎng)膜水腫都有明顯減輕[15]，亢澤峰教授既往研究已指出在CSC早期積極運用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療干預(yù)，能加快滲出的吸收，保護(hù)患者視功能[16]。故在CSC早期積極運用中醫(yī)藥干預(yù)治療對患者的視功能恢復(fù)及視力保護(hù)有積極作用。中醫(yī)辨證分析后發(fā)現(xiàn)，早期本病多與肝、脾的功能失調(diào)有關(guān)，如情志不舒，氣液失調(diào)，氣滯血瘀，玄府失利；或脾失健運，水濕不化，上達(dá)于目。眼科中醫(yī)大家陳大夫老先生的《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》把黃斑區(qū)視網(wǎng)膜歸屬于中焦脾胃，“中央色黃，入通于脾”，病機為脾虛氣損，水濕不化[17]，故認(rèn)為黃斑病變與脾關(guān)系密切，從脾論治，健脾利水。同時大多數(shù)患者發(fā)病之前往往有情志不遂或情志不舒、失眠、勞累等病史，據(jù)“急則治其標(biāo)”的治療原則，早期在健脾利水的基礎(chǔ)上兼顧理氣疏肝解郁，選取逍遙湯合五苓湯加減方。具體方義：方中以茯苓為君藥，意在補脾滲濕；配伍白術(shù)健脾利濕，澤瀉、豬苓、炒薏苡仁、車前子等滋陰利水，防止利水太過傷陰，且生化有源，亦能明目；少量溫陽藥如桂枝以溫化水濕；柴胡以疏肝解郁、調(diào)和氣機；佐少量薄荷，達(dá)助柴胡調(diào)暢氣機且疏肝；生姜、炙甘草調(diào)和補中、柔肝、溫胃；據(jù)“血不利則為水”的原則，眼底視網(wǎng)膜水腫能導(dǎo)致瘀血加重，配當(dāng)歸、芍藥、川芎以養(yǎng)血柔肝、活血利水通絡(luò)。諸藥合用，共達(dá)健脾理氣，滲濕、疏肝、通絡(luò)之功。

研究結(jié)果顯示中醫(yī)聯(lián)合微脈沖激光治療急性CSC黃斑水腫，患者的BCVA、MS、MCFT等指標(biāo)均優(yōu)于單純微脈沖激光治療，且隨時間延長患者視功能恢復(fù)聯(lián)合治療組均優(yōu)于單純激光組。

綜上所述，逍遙湯合五苓湯聯(lián)合閾值下微脈沖激光光凝可以明顯改善CSC患者的視力，有利于視網(wǎng)膜黃斑水腫消退，促進(jìn)滲液吸收，縮短疾病愈合時間，有利于視網(wǎng)膜視細(xì)胞功能恢復(fù)，避免視功能持續(xù)性損害，取得了較好的臨床療效，且安全性良好。微脈沖黃斑區(qū)激光光凝中漿病灶區(qū)，術(shù)后五天內(nèi)有不同程度的水腫加重，視力波動等，考慮激光光凝引起細(xì)胞及組織水腫，但光斑瘢痕穩(wěn)定后水腫及視物模糊好轉(zhuǎn)，為正常反應(yīng)。本研究缺乏大樣本，且暫未對脈絡(luò)膜厚度觀察，還需今后進(jìn)一步研究。