李允廣 尹忠俠 霍娜娜

山東省棗莊市婦幼保健院(277110)

胎盤植入是導致產(chǎn)后出血的胎盤因素之一，也是急診切除子宮的重要指征[1]。診斷胎盤植入主要依賴術(shù)前影像學檢查、術(shù)中確診、術(shù)后病理學檢查[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入時，若植入面積大、浸潤肌層深、出血多且無生育要求，通常選擇子宮切除；若植入面積小、浸潤肌層淺、出血少且患者強烈要求保留生育功能，可嘗試人工剝離胎盤[3]。胎盤剝離時機分為胎盤植入評估可以保留子宮時即刻進行和等待子宮收縮后延遲剝離。本研究探討不同胎盤剝離時機選取對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年5月—2018年5月本院行剖宮產(chǎn)術(shù)時為胎盤植入患者152例臨床資料，胎盤植入以術(shù)中診斷為標準[4]。入組標準：年齡23～36歲，孕周37～41周，妊娠1～6次，產(chǎn)0～3次；符合剖宮產(chǎn)指征；手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入；胎盤浸潤子宮肌層較淺、出血不多預(yù)計可以保留子宮；均采取人工剝離胎盤術(shù)；無孕婦和新生兒死亡。排除標準：重度胎盤植入；合并糖尿病或妊娠期糖尿病；合并凝血功能障礙；合并多胎妊娠、子癇前期/子癇、巨大兒或羊水過多；術(shù)前因發(fā)熱、胎膜早破等疾病應(yīng)用抗生素；臨床資料不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。根據(jù)人工剝離胎盤時機不同分為即刻徒手剝離胎盤組(即刻組)80例和延遲徒手剝離胎盤組(延遲組)72例。即刻組年齡(29.7±5.6)歲，孕(274.6±8.1)d，孕(1.8±1.1)次，產(chǎn)(0.6±0.5)次；延遲組年齡(30.9±5.1)歲，孕(276.4±7.9)d，孕(1.9±1.0)次，產(chǎn)(0.5±0.4)次。兩組資料比較無差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后常規(guī)予以縮宮素20U靜滴、20U宮體注射，探查發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積小、浸潤肌層淺、出血不多經(jīng)評估可保留子宮后行人工剝離胎盤術(shù)。即刻組發(fā)現(xiàn)胎盤植入后立刻剝離胎盤，延遲組等待子宮收縮后剝離胎盤。胎盤剝離后出血采取止血方法：1-0可吸收縫線“8”字縫合；使用欣母沛、安列克等宮縮劑；紗布壓迫后的少量滲血用可吸收止血材料覆蓋，子宮背帶縫合、介入等。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標

①分別于術(shù)前及術(shù)后2d檢測血常規(guī)，記錄血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)水平。②記錄術(shù)中出血量、有無輸血治療、是否行B-lynch縫合術(shù)等。③記錄術(shù)中使用馬來酸麥角新堿、安列克、卡貝宮縮素、欣母沛等特殊宮縮藥物情況。④記錄患者妊娠結(jié)局(子宮切除、產(chǎn)后出血)和術(shù)后并發(fā)癥(體溫異常、宮體壓痛、白細胞計數(shù)>15×109/L、切口感染)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血液指標比較

術(shù)后2d，兩組Hb、HCT水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，但組間比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血液指標比較

2.2 兩組術(shù)中出血量及出血處理比較

即刻組術(shù)中出血量、實施B-lynch縫合術(shù)比例均多于對照組(P<0.05)，而兩組輸血例數(shù)比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中出血及出血處理情況比較

2.3 兩組特殊宮縮藥物使用情況比較

即刻組術(shù)中特殊宮縮藥物使用率高于延遲組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中特殊宮縮藥物使用比較[例(%)]

2.4 兩組妊娠結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組子宮切除、產(chǎn)后出血、術(shù)后體溫異常等發(fā)生率無差異(P>0.05)，且均未出現(xiàn)白細胞計數(shù)>15×109/L、切口感染等。見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胎盤植入發(fā)生機制尚不十分明確，目前臨床達成共識認為，是由先天性子宮蛻膜發(fā)育不良或后天因素導致的子宮蛻膜缺失造成[5]。是導致產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)的重要胎盤因素，嚴重者甚至造成孕婦死亡。因此對合并有胎盤植入高危因素的剖宮產(chǎn)孕婦應(yīng)予以高度重視，即使術(shù)前未能確診，術(shù)中也需時刻警惕[6]。

臨床認為胎盤植入是進展性疾病，選擇合理的分娩時機對孕婦安全意義重要。分娩前影像學檢查確診為胎盤植入孕婦，準備充分后擇期行分娩手術(shù)較急診手術(shù)更為安全[7]。而本研究納入病例均為孕周37～41周，因術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)胎盤植入術(shù)中才確診，因此需行急診手術(shù)解除胎盤植入造成的危險。對胎盤植入患者或高度疑似者，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，明確病情兇險程度，術(shù)前做好相應(yīng)心理準備，一旦術(shù)中確診為胎盤植入將采取人工剝離胎盤或子宮切除手術(shù)，以免因家屬猶豫而耽誤治療時機[8]。本研究患者胎盤植入程度較輕、出血較少，經(jīng)評估可保留子宮，因而嘗試人工胎盤剝離術(shù)，術(shù)者根據(jù)臨床經(jīng)驗和對病情判斷，選擇即刻剝離胎盤或子宮收縮后延遲剝離胎盤。此外，本研究排除了重度胎盤植入患者，也可避免其對產(chǎn)后出血發(fā)生率評估的影響。

人工剝離胎盤時必然伴隨出血過程，本研究對手術(shù)前后Hb、HCT水平檢測顯示，兩組術(shù)后2d上述指標均較術(shù)前降低，表明人工剝離胎盤確可造成患者失血，兩種方法未見差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔損傷為細菌繁殖和侵襲創(chuàng)造了條件，加之生殖道正常菌群平衡被手術(shù)打破，術(shù)后較易出現(xiàn)產(chǎn)褥感染[9]。本研究中，部分患者出現(xiàn)體溫異常和宮體壓痛，但無明顯感染跡象，說明術(shù)后使用抗生素效果好。12例經(jīng)胎盤剝離未能達到治療效果或出血過多而行子宮切除術(shù)。兩組子宮切除、產(chǎn)后出血、術(shù)后體溫異常等發(fā)生率未見差異，說明人工剝離胎盤的治療效果、妊娠結(jié)局和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生均與胎盤剝離時機選取可能關(guān)系不大，而與胎盤植入程度、出血量多少有更直接關(guān)系。

手術(shù)醫(yī)師剝離胎盤時常因子宮收縮乏力而造成出血現(xiàn)象，可采取多種止血措施以減輕手術(shù)對人體的傷害[10-11]。本研究中，即刻組術(shù)中出血量、實施B-lynch縫合術(shù)例數(shù)均多于延遲組，特殊宮縮藥物使用率高于延遲組，表明即刻行人工剝離胎盤術(shù)更易造成術(shù)中出血，使用特殊止血方式也更多。提示，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入若無特殊情況必須立即娩出胎盤時，可選擇在子宮收縮后延遲剝離胎盤，以更好保障剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性。

綜上所述，宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入需行人工剝離胎盤時，與即刻剝離胎盤相比，在子宮收縮后剝離胎盤可減少術(shù)中出血量和特殊宮縮藥物使用，降低子宮行B-lynch縫合術(shù)的幾率，因此在無特殊情況必須立即娩出胎盤時，建議在子宮收縮后延遲剝離胎盤。