單媛媛 黎淵明

1.江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院(215331)；2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院

產后出血是導致孕產婦死亡的首要原因，其中子宮收縮乏力性出血是最常見類型[1]，主要為藥物治療和手術治療，當藥物治療無效時，子宮切除是快速且有效的治療方法，但會對患者生理及心理造成巨大創(chuàng)傷。因此，圍產學者開始關注保留子宮的保守手術止血方法。盆腔血管結扎和血管介入栓塞是基于子宮血管層面的治療，通過結扎或栓塞阻斷子宮動脈血供，達到止血目的[2]。兩種方法均有較好效果，但各有局限性。本研究比較子宮動脈結扎與子宮動脈栓塞兩種方法治療剖宮產術后子宮收縮乏力性產后出血效果，探討影響因素，為臨床選擇最合適的治療方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月—2019年3月本院剖宮產分娩發(fā)生產后出血且行子宮動脈結扎或子宮動脈栓塞術患者74例臨床資料。所有患者出血原因均為子宮收縮乏力，產后出血診斷標準[3]:胎兒娩出后24h內出血量≥1000ml，剖宮產指征符合剖宮產手術的專家共識(2014)[4]。本研究通過本院倫理委員會審核，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

子宮動脈栓塞：在數字減影血管造影(DSA)監(jiān)測下局部麻醉，穿刺后常規(guī)置入動脈鞘，明確出血部位和動脈分支行栓塞封堵，對側同法，子宮動脈血流速度完全停滯，則表示栓塞成功。子宮動脈結扎：經剖宮產切口充分暴露子宮動脈，于內側3cm處子宮闊韌帶區(qū)域無血管處向前穿過結扎并局部按壓，仔細檢查子宮動脈遠端是否有搏動，若存在搏動則以同樣方法結扎對側子宮動脈。隨訪12個月，行彩色多普勒超聲檢測子宮子宮動脈阻抗指數(RI)及收縮期峰值與舒張末期血流速度的比值(S/D)。同時選擇年齡相匹配的非孕期正常查體女性50例作為對照組。

1.3 統計學方法

應用SPSS23.0統計軟件進行數據分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析選擇logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況

子宮動脈結扎組(結扎組)34例，年齡(29.2±4.3)歲，孕次(2.4±0.9)次，分娩孕周(38.2±3.5)周，初產婦21例(61.8%)；子宮動脈栓塞組(栓塞組)40例，年齡(29.2±3.9)歲，孕次(2.3±0.7)次，分娩孕周(38.5±3.1)周，初產婦25例(62.5%)。兩組上述資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組臨床療效及手術指標比較

結扎組34例，止血成功29例(85.3%)，4例行盆腔動脈栓塞術成功止血，1例行子宮全切術；栓塞組40例，止血成功36例(90.0%)，無異位栓塞病例發(fā)生，4例止血失敗行子宮全切術。兩組止血成功率無差異(P>0.05)，結扎組術前出血量小于栓塞組，手術時間大于栓塞組(P<0.05)，兩組術中出血量及總出血量無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩種止血方法臨床療效及手術指標比較

2.3 各組隨訪及子宮動脈血流參數比較

結扎組與子栓塞組術后隨訪及產后轉經時間無差異(P>0.05)，雙側子宮動脈血流RI結扎組及栓塞組均大于對照組(P<0.05)，但結扎組與栓塞組無差異(P>0.05)，雙側子宮動脈血流S/D 3組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩種止血方法對子宮動脈血流參數影響

2.4 止血效果的影響因素分析

由于止血失敗病例數較少，本研究將結扎與栓塞兩種止血方法合并研究，即止血成功65例，止血失敗9例。單因素分析顯示：止血失敗組年齡、急癥剖宮產、瘢痕子宮和凝血功能異常比例均高于止血成功組(P<0.05)，分娩孕周及產次≥2次比例未見無差異(P>0.05)，見表3。logistic回歸分析顯示，急癥剖宮產、瘢痕子宮和凝血功能異常是止血失敗的獨立危險因素(P<0.05)，年齡≥35歲與止血失敗無相關性(P>0.05)。見表4。

表3 影響止血效果的單因素分析

表4 影響止血效果的多因素分析

3 討論

子宮動脈結扎術及栓塞術是常用的產后出血保守手術方法，止血成功率均在85%以上[5]。有學者[6]發(fā)現這兩種方法的止血成功率無差異，但子宮動脈介入栓塞具有創(chuàng)傷小、止血快等優(yōu)點。目前兩者是否會對子宮動脈的血液供應產生影響尚存爭議。有學者[7]認為由于子宮動脈側支循環(huán)很快會建立，且栓塞物會在術后被逐漸吸收，并不會對子宮動脈的血供產生遠期影響；另有學者[8]進行動物實驗發(fā)現子宮動脈栓塞術會增加遠期子宮動脈阻力，影響子宮血液灌注。本研究中，子宮動脈結扎與栓塞止血成功率無差異，子宮動脈栓塞術的手術時間短于子宮動脈結扎，說明子宮動脈栓塞確有操作簡單特點。但子宮動脈栓塞術術前出血量大于子宮動脈結扎，可能由于手術需要介入科室的配合，術前準備時間較長所致，提示子宮動脈栓塞的手術流程應保證順暢，盡量縮短術前準備時間。此外，兩種方法均會增加子宮動脈血流參數RI，可能進一步影響子宮肌層及內膜的血流灌注，但兩者之間未見差異。

子宮動脈結扎及子宮動脈栓塞術止血失敗的原因除了醫(yī)療技術方面的不足外，還有患者自身因素，如瘢痕子宮、胎盤植入及凝血功能障礙等[9-10]。此外，國內有研究[11]表明，年齡>32歲、新生兒異常和妊娠期高血壓會影響子宮動脈栓塞術治療產后出血的療效，但病例數較少，具體機制尚不明確。本研究中，產婦年齡偏大、急癥剖宮產、瘢痕子宮和凝血功能異常等因素均可能會降低止血成功率，其中急癥剖宮產、瘢痕子宮和凝血功能異常是止血失敗的獨立危險因素，其原因考慮為急癥剖宮產為急需終止妊娠情況，醫(yī)護人員及產婦均會產生緊張情緒，引發(fā)植物神經紊亂，可能會引起子宮動脈痙攣，導致介入醫(yī)師選擇栓塞物較小，出現栓塞不足情況；瘢痕子宮前次剖宮產部位子宮纖維收縮不良，子宮動脈結扎及子宮動脈栓塞術阻斷血流后引起的該部位肌層收縮能力有限，止血失敗率增加；凝血功能異常時出血較多且流速快，即便子宮動脈結扎及子宮動脈栓塞術減少了子宮的血供，止血效果可能仍不理想。

綜上所述，產后出血藥物治療無效時子宮動脈結扎術或栓塞術止血效果及對產婦遠期子宮動脈血流參數影響相當，但子宮動脈栓塞術手術時間短、創(chuàng)傷低，需介入科室的密切配合，從術前準備到手術止血過程應迅速。此外，對合并急癥剖宮產、瘢痕子宮和凝血功能異常的產婦，應考慮止血失敗的風險可能增加，臨床醫(yī)生應結合醫(yī)療條件及產婦自身情況選擇合適止血方法，以保障母嬰安全。